對于一項任務的完成，不僅要看結(jié)果，還要注重其過程中的各種收獲和教訓。在總結(jié)中，我們應該客觀評價自己的優(yōu)點和不足，并提出自我提高的建議和措施?？偨Y(jié)是一個不斷完善和提升的過程，希望這些范文能對你有所幫助。
工傷待遇復議申請書篇一
被申請人：_________________有限責任公司
地址：_________________
電話：________________郵編：________________
申請事項和理由：
申請人_________________訴被申請人_________________有限責任公司工傷賠償一案，貴院于_________________年_________________月_________________日已審理完結(jié)，下達了[_________________]_________________法民初字第_________________號民事判決書，并于_________________年_________________月_________________日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告_________________有限公司在本判決書生效后_________________日內(nèi)賠償給_________________工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計_________________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于_________________年_________________月_________________日以前歸還的_________________萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。
此致
________________人民法院
申請人：_________________
工傷待遇復議申請書篇二
申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申請人：_____________，男，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申請人：_____________，男，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
被申請人：________有限公司，法定代表人：________，住所地：________________，電話：____________。
仲裁請求
1、被申請人依法給付________因工死亡的工傷保險待遇;
2、被申請人承擔本案的一切費用。
事實與理由
________系被申請人處職工，于_______年_______月_______日在上班途中發(fā)生交通事故當場死亡。________人力資源和社會保障局于_______年_______月_______日作出工傷認定結(jié)論，認定________為因工死亡。
申請人為________工傷死亡保險待遇一事多次找被申請人協(xié)商，被申請人均推諉、拒絕，申請人無奈訴至貴院，請依法裁決。
此致
________________勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：________________
_______年_______月_______日
工傷待遇復議申請書篇三
人們常說，居安思危。越是在安定的環(huán)境里，越要關(guān)注人們的安危，天有不測風云，人有旦夕禍福。各個機構(gòu)，中心也為了保障大家的安危，提供了各種保險服務，盡量將大家的財產(chǎn)損失降到最低點。那么，有人會問了，如何申請賠償保障呢?今天，律圖就來跟大家聊聊，如何寫工傷醫(yī)療待遇申請書，希望我們的解答對您能有所幫助。
工傷醫(yī)療待遇是指職工發(fā)生工傷事故后，治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準，由國務院勞動保障行政部門會同國務院衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門等部門規(guī)定。職工治療工傷應當在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構(gòu)急救。工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，按照基本醫(yī)療保險辦法處理。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，工傷醫(yī)療待遇主要包括：
1、職工治療工傷應當在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構(gòu)急救。
2、治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。
3、職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補助標準的70%發(fā)給住院伙食補助費;經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)出具證明，報經(jīng)辦機構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，所需交通、食宿費用由所在單位按照本單位職工因公出差標準報銷。
4、工傷職工到簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)進行康復性治療，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)出具證明，報經(jīng)辦機構(gòu)同意，其治療費用從工傷保險基金支付。
5、工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費用按照國家規(guī)定的標準從工傷保險基金支付。
6、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。
工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。
生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%。
工傷醫(yī)療待遇包括工傷醫(yī)療費用、康復性治療費用、輔助器具安裝配置費用。
1、工傷醫(yī)療費用。工傷職工在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)治療工傷、職業(yè)病，所需醫(yī)療費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準規(guī)定的，由工傷保險基金支付。
2、康復性治療費用。工傷職工到簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)進行康復性治療，所需醫(yī)療費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準規(guī)定的，由工傷保險基金支付。
3、輔助器具安裝配置費用。工傷職工因日常生活或就業(yè)需要，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具所需費用，按照國家規(guī)定的標準由工傷保險基金支付。輔助器具安裝配置費用一般采用限額支付方式。
被申請人：某某公司
事實與理由:
申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
1、提供本單位開戶銀行帳戶或傷者帳戶填寫銀行信息確認表并蓋公章;
2、傷者身份證(原件)和復印件(正反面)1份;
3、工傷認定書復印件1份;
4、用藥醫(yī)療門診發(fā)票，需提供對應的用藥明細清單、處方單。如門診發(fā)票有檢查費、化驗費或放射費的，需提供相對應的結(jié)果報告書。
5、如有住院，如未現(xiàn)場報銷的住院發(fā)票，需提供發(fā)票原件、住院費用明細總清單和出院小結(jié)，住院發(fā)票后面需注明未現(xiàn)場結(jié)算原因，加蓋醫(yī)院收費處公章，如已在院現(xiàn)場報銷的發(fā)票，需提供發(fā)票原件，現(xiàn)場結(jié)算單和出院小結(jié)。
6、病歷本(原件)、診斷證明(原件)，病歷本必須登記每一次的看病記錄。
7、醫(yī)療材料如本人名字打印錯，必須到醫(yī)院修改(修改后蓋醫(yī)務股公章)
8、辦理工傷待遇業(yè)務，必須單位人事代表和傷者(帶上身份證和銀行卡)過來辦理。辦理一次性傷殘補助金需提供的資料。
看了這篇介紹，首先要提醒大家一點，一定要明確工傷賠償?shù)臉藴?，確認自己的傷殘能否構(gòu)成工傷;其次，需要準備享受工傷醫(yī)療待遇的材料，最后，要清楚地知道工傷醫(yī)療待遇申請書的書寫格式。如果有需要咨詢的，律圖期待為您解答，祝您生活愉快。
工傷待遇復議申請書篇四
請求事項:
裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元,停工留薪期工資21600.00元,一次性傷殘補助金21600.00元,醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金43953.00元,總計90153.00元。
事實與理由:
20xx年3月,被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。20xx年5月12日下午,申請人王某在處理輸送帶故障時,不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學華西醫(yī)院診斷:1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認定,20xx年11月30日,巴中市勞動和社會保障局認定申請人王某為工傷【見巴市勞社認【20xx】263號】。20xx年11月5日,巴中市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘,無護理依賴。
申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事,而被申請人拒絕支付相應費用?，F(xiàn)根據(jù)《工傷保險條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的,享受以下待遇:(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金,標準為:七級傷殘為12個月的本人工資,……(二)勞動合同期滿終止,或者職工本人提出解除勞動合同的,由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。因此,被申請人應支付一次性傷殘補助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)[20xx]42號第8條第2款規(guī)定,被申請人所在工傷保險統(tǒng)籌地巴中市20xx年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市20xx年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應支付36個月醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金為43953.00元。
同時,被申請人還應支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用?，F(xiàn)申請人根據(jù)《工傷保險條例》第29、31、35條,四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見(川府發(fā)〔20xx〕42號)第8條第2款之規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定,特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。
時效是指一定的事實狀態(tài)持續(xù)存在一定時間后即發(fā)生一定法律后果的法律制度。仲裁時效是權(quán)利人通過申訴程序請求勞動爭議仲裁委員會保護其勞動權(quán)利 的有效時限。在規(guī)定的期限內(nèi),根據(jù)權(quán)利人請求,勞動爭議仲裁委員會對其勞動權(quán)益予以保護,對義務人應履行義務予以裁決強制履行。如果權(quán)利人不主張權(quán)利,在 申訴時效屆滿后,勞動爭議仲裁委員會對權(quán)利人的勞動權(quán)益不再加以保護,對義務人的義務,也不再裁決強制履行。
工傷賠償?shù)闹俨脮r效即是指在已經(jīng)確認了勞動者和用人單位存在勞動關(guān)系的前提下,勞動者的事故傷害經(jīng)確認為工傷,其在一定的時效期限內(nèi)向勞動爭議仲裁委員會提起要求工傷賠償?shù)闹俨谜埱蟮臅r效期間。
工傷賠償?shù)闹俨脮r效具有以下四個方面的突出特征:第一,從工傷賠償仲裁時效的前提看,必須是用人單位的勞動者受到了工傷,從其受工傷后的某一時 間點開始起算。第二,在仲裁時效超過后權(quán)利人所喪失的并非是向勞動爭議仲裁機構(gòu)申請仲裁的權(quán)利,權(quán)利人仍有權(quán)向勞動爭議仲裁機構(gòu)申請仲裁,不過勞動爭議仲 裁機構(gòu)不再保護其權(quán)利;第三,工傷賠償仲裁時效具有強制性,法律關(guān)于仲裁時效的規(guī)定,屬于強制性規(guī)范,當事人不得協(xié)議排除對仲裁時效的適用,也不得協(xié)議變 更仲裁時效的期間;第四,工傷賠償仲裁時效具有特殊性,即是指工傷賠償仲裁時效不同于其他勞動爭議仲裁案件的時效,其起算點有所不同。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,工傷保險的適用范圍包括中華人民共和國境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶。公務員和參照公務員法管理的事業(yè)單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,由所在單位支付費用。具體辦法由國務院社會保險行政部門會同國務院財政部門規(guī)定。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定,職工有下列情形之一的,應當認定為工傷:
(一)在工作時間和工作場所內(nèi),因工作原因受到事故傷害的;
(三)在工作時間和工作場所內(nèi),因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;
(四)患職業(yè)病的;
(五)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;
(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。
同時,根據(jù)本條例第十五條的規(guī)定,職工有下列情形之一的,視同工傷:
(一)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的;
(二)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;
(三)職工原在軍隊服役,因戰(zhàn)、因公負傷致殘,已取得革命傷殘軍人證,到用人單位后舊傷復發(fā)的。
工傷待遇復議申請書篇五
申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_________________公司
地址：_____________
法定代表人：______________任__________職務
聯(lián)系電話：________________
請求事項：
請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年_________________月_________________日上班時間，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費醫(yī)藥費__________元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________市勞動保險部門
申請人(簽字)：_________________
備注：_________________
工傷待遇復議申請書篇六
申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族__________，籍貫__________，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
法定代表人：______________任__________職務
聯(lián)系電話：________________
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年______月______日上班時間，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費醫(yī)藥費__________元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________市勞動保險部門
申請人(簽字)：_________________
日期：__________________
工傷待遇復議申請書篇七
_____________單位于_______________年__________月__________日提出職工_________________(男、女身份證__________________)的工傷保險待遇申請,經(jīng)審查,已收材料列表如下：
本受理單一式三份,社保工傷生育科、社保財務科和參保單位各一份。
工傷職工電話：_________________
單位申請人請于每月1—20日到社保中心工傷生育科辦理業(yè)務,并于受理的次月20—25號來領取企業(yè)職工工傷保險待遇申報審批表。
本人對以上所提交申請材料實質(zhì)內(nèi)容的.真實性負責。
申請人簽字：_________________
工傷待遇復議申請書篇八
申請人：，男，漢族，1957年1月15日生，住區(qū)左鎮(zhèn)村，裝卸工，電話：.
被申請人：唐山市區(qū)廠（性質(zhì)個體）
業(yè)主：
申請事項
1、申請解除事實勞動關(guān)系。
2、裁決被申請人支付工傷待遇共計71213.37元。
3、被申請人承擔仲裁費用。
事實與理由
申請人是被申請人處職工，20xx年7月7日上午工作時，被拖拉機撞傷，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于20xx年7月23日因無錢支付醫(yī)藥費而出院?！柏S勞裁字（20xx）144號”裁決書已經(jīng)確認申請人王玉山與被申請人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實勞動關(guān)系。20xx年1月21日，“唐勞社傷險認決字【20xx】a1015號”工傷認定決定書認定申請人王玉山屬于工傷。20xx年3月22日，“唐勞（工傷）鑒（初）字【20xx】0458號”勞動能力鑒定通知書，鑒定王玉山為玖級傷殘，停工留薪期12個月，現(xiàn)申請解除事實勞動關(guān)系。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，被申請人理應支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費15586.97元，鑒定費600元，住院伙食補助費168元，護理費262.4元，交通費96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補助金8000元，一次性工傷醫(yī)療補助金19950元，傷殘就業(yè)補助金8550元及二次手術(shù)費6000元，共計71213.37元。并且要求被申請人承擔仲裁費用，望裁如所請。
申請人：
20xx年4月11日
工傷待遇復議申請書篇九
：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxxx
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號
事故發(fā)生經(jīng)過：
xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外
后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
日期：
工傷待遇復議申請書篇十
被申請人：xxxx公司
地址：xxxxxxx，電話：xxxxx
法定代表人：
請求事項：
一、請求確認申請人與被申請人的勞動關(guān)系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟補償金3480元（1740元x2月）。
二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項：
（一）其中工傷醫(yī)療補助金39886（14月x2849元）。
（二）傷殘就業(yè)補助金38976（80元x21.75天x0.7x32月）。
（三）傷殘補助金22620元（80元x21.75天x13月）。
（四）請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元（12月x1740元）。
（六）交通費用20xx元。
（七）康復費用40000元。
事實和理由：
申請人于20xx年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為xxxx新辦公樓零雜工，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計，發(fā)放工資時間為每月月底，被申請人以現(xiàn)金給申請人發(fā)放工資。
發(fā)生爭議的事實：
器內(nèi)致殘，被申請人事后給予了申請人相應的醫(yī)療，但否認申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。
申請人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認申請人與被申請人之間存在勞動關(guān)系。經(jīng)省勞動仲裁委仲裁確認為雙方存在勞動關(guān)系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認為勞動關(guān)系，目前判決已生效。
申請人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請，經(jīng)審核，確認申請人20xx年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險，并拒絕支付工傷待遇?，F(xiàn)依據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第二條第（二）、（五）項提出仲裁申請。申請人依據(jù)《勞動合同法》第三十八條第（三）項，第四十六條第（一）項之規(guī)定，依法于20xx年1月29日解除與被申請人的勞動關(guān)系，勞動關(guān)系的存續(xù)期間為20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付經(jīng)濟補償金3480元。依據(jù)《工傷保險條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第（一）項，第六十二條第二款；《社會保險法》第三十八條第（一）、（二）、（三）、（七）項和xxx省工傷保險相關(guān)規(guī)定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚，證據(jù)確鑿，請省勞動人事仲裁委員會給予支持。
申請人：
日期：年月日
工傷待遇復議申請書篇十一
被申請人：葛家新北宿煤礦法人代表礦長電話：5946xxx,唐向忠掘進一區(qū)隊長電話5946xxx,.
請求：受傷治療期間應該按工傷支付工資，不應該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6,7,8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫(yī)療費補助，其余按病假發(fā)放工資。
無奈我只好求助于您，請求礦
領導
按工傷保險條例執(zhí)行為盼。
申請人：
xx年xx月xx日
工傷待遇復議申請書篇十二
申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族__________，籍貫__________，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_________________公司，地址：_____________
法定代表人：______________任__________職務
聯(lián)系電話：________________
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年______月______日上班時間，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費醫(yī)藥費__________元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________市勞動保險部門
申請人(簽字)：_________________
日期：__________________
工傷待遇復議申請書篇十三
申請人：_________________，男、漢族、干部，_________________年_________________月_________________日出生，在_________________工作，現(xiàn)住_________________。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共_________________元。
事實和理由：
在__________年_________________月_________________日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費_________________元;陪侍費_________________元;住院期間生活費、營養(yǎng)費_________________元;交通費_________________元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金_________________元，共合計_________________元。
申請人：_________________
_________年_____月_____日
工傷待遇復議申請書篇十四
認定是否工傷是社保機構(gòu)的專屬權(quán)利，仲裁和法院不能干涉，這是行政權(quán)與司法權(quán)的嚴格劃分，除非遇到極有勇氣的仲裁員或法官，否則沒人愿意越界的。下面是本站小編給大家整理的一些關(guān)于aa的模板，希望對大家有用。
申請人：中國口口銀行口口市支行，地址：口口區(qū)口口街 46 號，負責人：口口，職務： 行長。 委托代理人：口口, 中國口口銀行口口市支行組織人事部經(jīng)理。 委托代理人：口口，中國口口銀行口口市支行個人業(yè)務部副經(jīng)理。 被申請人：口口市口口區(qū)勞動和社會保障局，地址：口口區(qū)口口處江城大道 236 號，負 責人：口口，職務：局長。
申請人因不服被申請人二 00 七年六月七日作出的工傷認定決定(口口勞社傷險認決字 [20xx]803 號)，向口口區(qū)人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的口口勞社傷險 認決字[20xx]803 號《工傷認定決定書》關(guān)于口口不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為 工傷。 事實及理由： 申請人計劃財會部員工口口受申請人指派于 20xx 年 3 月 2 日前往口口市參加口口農(nóng)行 組織的全系統(tǒng)財務、安全保衛(wèi)、業(yè)務交叉大檢查，當日晚飯后 8 時許口口與同事散步返回住 宿樓(口口行口口市分行干部培訓中心住宿樓)時不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨 髁間后棘骨折。被申請人在口口勞社傷險認決字[20xx]803 號《工傷認定決定書》中認為： 口口是因工外出期間在休息期間因意外受傷， 而不是由于工作原因受到事故傷害的， 其受傷 情形不符合工傷保險條例第十四條、 第十五條應當認定工傷或視同工傷的任何條款， 故認定 口口的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請人認為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間 因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的”是對《工傷保險條例》第十四條規(guī)定的 “因工作原因” 的片面理解不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟賠償?shù)牧⒎康?屬于認定事實 和適用法律錯誤。理由如下： 口口受申請人指派于 20xx 年 3 月 2 日前往口口市參加口口行組織的全系統(tǒng)財務、安全 保衛(wèi)、業(yè)務交叉大檢查。按要求，為執(zhí)行檢查任務做準備，包括口口在內(nèi)的所有參加人員必 須于 3 月 2 日集中在口口分行報到并接受統(tǒng)一培訓和安排，包括吃、住、行等。當日晚飯后 8 時許口口與同事(檢查組成員)上住宿樓時，不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁 間后棘骨折。
勞社月 日作出的工傷認定決定(號)，向 人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的認定為工傷。 復議請求:
《工傷認定決定書》 關(guān)于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定。
一、請求復議機關(guān)撤銷被申請人作出的決定。
申請人： 性別：女 年齡： 歲 單位： 職業(yè)： 住址： 市 區(qū) 小區(qū) 120 幢 35 號 被申請人： 市勞動和社會保障局 地址： 市 路 x 號 法定代表人： 職務： 申請人因不服被申請人 年 x 月 日作出的《工傷 認定結(jié)論
通知書
》(20xxx 勞工傷認 326 號)具體行政行為， 向 市人民政府提出復議申請，要求撤銷該具體行政行 為。 事實及理由： 我丈夫王 系 市 公司職工，x 年 x 月被借調(diào) 至 市 區(qū) 單位，從事 崗位工作。20xx 年 3 月 13 日上午 10 時 30 分許，在 單位辦公室突發(fā)病，同 事當即撥打 120 急求電話， 市人民醫(yī)院現(xiàn)場搶救，并 以“呼吸心跳驟?！笔兆≡?，住院后診斷為：多發(fā)腦干出血、 蛛網(wǎng)膜下腔出血;深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程 中， 單位、 公司領導十分關(guān)心，聘請專家，醫(yī)院也 是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王 于 20xx 年 3 月 19 日呼吸心跳停止，3 月 28 日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學證明 書，死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血。 公司于 20xx 年 3 月 30 日向 市勞動和社會保障 局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實，認為王 在工 作中突發(fā)疾病，經(jīng)搶救 155 小時后死亡的情形，不屬于視同認定工傷范圍。 我認為 市勞動和社會保障局作出的結(jié)論不正確。
理由：一是王 系在 單位工作崗位發(fā)病，屬于工作時 間工作崗位上突發(fā)疾病，有 4 名同事證人證言為證;二、王 突發(fā)疾病沒有當場死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送 往醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)院評定，達深度昏迷 7 分，診斷為腦死亡。 后經(jīng)醫(yī)院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫(yī)院 的診斷
證明書
及搶救經(jīng)過為證。
因此我認為：王 符合《工 傷保險條例》第三章第十五條第(一)項的規(guī)定，在工作時 間，工作崗位，突發(fā)疾病死亡的情形，應該認定因工死亡。 王 的死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮 據(jù)的家更加貧困，70 多歲的母親年邁體弱無收入;做為妻子 的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅 5 歲。如果王 在 48 小時內(nèi)不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可 以得到補償。但是王 沒有在 48 小時搶救之內(nèi)死亡的原因 是醫(yī)療機構(gòu)的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的 努力、是單位領導的全力關(guān)心才延緩了生命、延遲了呼吸心 跳停止的時間，勞動保障局認為的王 發(fā)病 155 小時之后 死亡，不屬于因為死亡的情形，我們就得不到應有的待遇， 對此我們不能理解。 勞動法律規(guī)范所體現(xiàn)的是傾斜立法、保護弱者的原則。 提請復議。
工傷待遇復議申請書篇十五
申請人： 行政復議申請書
復議請求：
請求撤銷被申請人作出的揚江人社工認字（2015）第663號《工傷認定決定書》，重新作出工傷認定結(jié)論，依法認定***在2015年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷。
事實及理由：
申請人因?qū)Ρ簧暾埲擞?015年6月19日作出的揚江人社工認字（2015）第663號《工傷認定決定書》處理決定不服，現(xiàn)依法向貴府申請行政復議。
上述《工傷認定決定書》僅僅只用寥寥幾個字“經(jīng)審定”就當然得出“***于2015年1月12日發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無效死亡，認定為工傷”之結(jié)論，顯然不能成立。被申請人作出的《工傷認定決定書》既未載明死者***的工亡認定申請所依據(jù)的事實及相關(guān)證據(jù)，更未列明其調(diào)查核實的經(jīng)過和依據(jù)，顯而易見，被申請人所作《工傷認定決定書》違反人力資源和社會保障部公布、自2011年1月1日起施行的《工傷認定辦法》第十九條關(guān)于“工傷認定決定應當載明下列事項：(三)受傷害部位、事故時間和診治時間或職業(yè)病名稱、受傷害經(jīng)過和核實情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論”之規(guī)定，屬于認定事實不清，程序違法。
其次，***是在2015年1月12日凌晨5時左右騎電動車發(fā)生的交通事故，時值冬日，凌晨5點天還未亮，五點鐘就去上班，時間也有點太早了。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條規(guī)定之“上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故”，才屬于應當認定工傷的情形。對“上下班途中”的理解，應作“合理時間”和“合理路線”的限定。本案中，***發(fā)生交通事故的時間是在凌晨5時，并不是在上班途中的合理時間，所以申請人認為被申請人的《工傷認定決定書》明顯適用法律錯誤。
綜上所述，被申請人揚江人社工認字（2015）第663號《工傷認定決定書》事實不清，適用法律錯誤，程序違法，嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益。特向貴府申請行政復議，依法撤銷被申請人揚江人社工認字（2015）第663號《工傷認定決定書》，重新作出工傷認定結(jié)論，還申請人以公道。
此致
揚州市江都區(qū)人民政府
申請人:*************
年 月 日
工傷認定行政復議申請書
地址：
法定代表人 職務：局長
案由：申請人對麻陽苗族自治人力資源和社會保障局(2015年3月30日)編號;2015002號工傷認定書 ,現(xiàn)向麻陽苗族自治縣人民政府提出行政復議申請。
復議請求：
請求撤銷麻陽縣人力資源和社會保障局于2015年3月30日作出的編號：2015002號工傷認定書,重新作出工傷認定結(jié)論,依法認定申請人張澤和在2015年2月12日的受傷為工傷.
事實與理由：
申請人于2015年2月12日中午12點10分左右，剛下班回家就接到國土局地基股長張斤華的電話，要求慢點休息先到局辦公室查一下黃雙鄉(xiāng)宅基地發(fā)證指界人員的工作經(jīng)費出入問題，由于事發(fā)突然，鄉(xiāng)鎮(zhèn)在外工作人員都在等待核查結(jié)果。申請人為了不耽誤工作，只好從家中騎電動摩托車返回辦公室，當時，正逢趕集天中午，車輛、人群絡繹不絕道路擁堵，只好另辟捷經(jīng)走火車站貨場道路趕往局里，恰巧道路前一輛貨車塵土飛揚迎面駛來，申請人謹慎駕駛不料使入道路中的坑洼處人車一起滑倒，因貨車撒落地面的碎石、礦渣較多車子打滑摔得嚴重，經(jīng)醫(yī)生診斷申請人右腿脛骨平臺粉碎性骨裂實施手術(shù)后導致傷殘。
申請人于2015年2月15日向人力資源和社會保障局提出工傷認定申請,2015年3月30日縣人力資源和社會保障局作出編號為2015002號的不予受理書 ， 認為申請人的情形“不符合《工傷保險條例》（以下稱該條例）第十四條第六項、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形”,因此,“認定申請人不屬于或不視同工傷”.。
對于該認定書,申請人提出以下幾點異議：
第一,該認定書認定的情形與事實不符，是工作人員不通過認真調(diào)查核實得出不負責任的認定結(jié)果通篇沒有任何關(guān)于申請的情形為什么不能被認定為工傷或視同工傷的說理性理由.
第二,被申請人存在機械解讀、曲解適用《工傷保險條例》的現(xiàn)象.
此規(guī)定是基于這樣一個事實：國家的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系尚未完全建立起來,國民收入水平有限,尚不能自行抵御醫(yī)療、意外等風險.基于此,國家通過立法來彌補國家保障體系的缺乏而給職工造成的損害,即只要不是該條例第十一條或國務院《工傷保險條例》第十六條規(guī)定的情形,勞動與社會保障部門就應該認定為工傷.盡最大可能的減少職工的損失,彌補職工已經(jīng)受傷的心靈.否則,從邏輯學上來說,只適用該條例第九、十條之規(guī)定,而不適用第十一條之規(guī)定,那么,立法就沒有必要另行規(guī)定禁止性條款,第十一條就沒有存在的必要.,人力資源和社會保障局存在機械解讀、曲解適用《工傷保險條例》的現(xiàn)象.
第三,就本案而言,申請人的行為應認定為工傷.
綜上所述 ,申請人于2015年2月15日在上班工作時遭受的意外傷害,完全符合 《工傷保險條例》的規(guī)定,屬于在工作的時間與工作場所內(nèi),工作原因受到事故傷害的,理應認定為工傷.但是被申請人無視《工傷保險條例》 的明文規(guī)定,做出了錯誤的工傷認定結(jié)論,嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益.特向麻陽縣人民政府申請行政復議,依法撤銷縣人力資源和社會保障局于2015年3月30日作出的2015002號認定書,重新作出工傷認定結(jié)論,還申請人以公道.
此致
麻陽縣人民政府
申請人（簽字）：
行 政 復 議 申 請 書
行 政 復 議 申 請 書
申請人：xxx有限公司 地址：xx市xx鎮(zhèn)xx村
電話：xxxxxx 法定代表人：xxxx
被申請人：xxx市社會保障局 地址：xxx市xx大道168號
行政復議請求：
1. 撤銷被申請人作出的“x社保工傷認字第gsrd2203087148號認定書”。
2. 請求復議機關(guān)依法作出張xx的受傷不屬于工傷（或視同工傷）的認定決定。 事實與理由：
2012年10月29日，申請人對在工作期間實施斗毆行為的職工張xx給予辭退除名，不予任何經(jīng)濟補償?shù)臎Q定。張xx因不服此決定，向xx市勞動人事爭議仲裁院提起了勞動仲裁，仲裁院于2012年12月4日作出了仲裁裁決書，依法支持了公司對張xx辭退除名的決定。嗣后，張xx又因斗毆受傷向xx社會保障局謝崗分局提起工傷認定申請。xx社保分局在2015年1月8日，向公司送達了《認定工傷決定書》，認定張xx斗毆之傷為工傷。這有悖于常理的工傷認定，不符合《xx省工傷保險條例》的立法原則，同時會令到企業(yè)陷于管理混亂的境地，是不利于企業(yè)投資環(huán)境和社會的健康發(fā)展的。
1 / 2
行 政 復 議 申 請 書
度惡劣；最后升級為斗毆，也說明了張xx等無視廠紀及法規(guī)。這都證明了張xx在此事件中的主觀性。
申請人認為：張xx的受傷是在車間斗歐所引起，其行為藐視了公司的廠紀廠規(guī)，更嚴重的是與國家治安管理條例作對，與法律作對，這樣的行為是不能被任何方式支持的！xx社保分局將違法斗毆受傷認定為工傷，不符合正常社會價值觀和公平正義原則，不利于企業(yè)的健康發(fā)展。這應該也是《工傷保險條例》的立法者所不想看到的！為此，公司特向你部請求：依法查明事實，對“x社保工傷認字第gsrd2203087148號認定書”重新定義，撤消對張xx的工傷認定，維護正常的社會秩序，讓《條例》也能健康發(fā)展。
此致
xx市人民政府
申請人：xxx有限公司
二0一三年 月 日
2 / 2
申 請 人：曹基設，男，漢族，1970年5月26日生，
住泰興市橫垛鎮(zhèn)謝蕩村北謝二組54號。
身份證：321283197005261816
被 申請人：江陰市人力資源和社會保障局，
地址：江陰市澄江中路8號
申請復議的請求：
請求撤銷2015年3月4日江陰市人力資源和社會保障局作出的澄人社工傷認（2015）第7號《不予認定工傷決定書》，重新作出工傷認定結(jié)論，依法認定曹基設2015年12月7日在上班途中發(fā)生交通事故中受的傷認定為工傷。
申請人曹基設因不服江陰市人力資源和社會保障局于2015年3月4日作出的澄社工傷認（2015）第7號《不予認定工傷決定書》，現(xiàn)依法向無錫市人力資源和社會保障局申請行政復議, 事實和理由如下：
社會保障局作出了澄人社工傷認（2015）第7號《不予認定工傷決定書》，該《不予認定工傷決定書》以事發(fā)時間與規(guī)定的上班時間有時間差為由認定曹基設在2015年12月7日上班途中發(fā)生交通事故中受的傷不認定是工傷。
申請人認為此認定有背工傷認定辦法第十四條的規(guī)定。其理由如下：
1、從法規(guī)上看,《工傷保險條例》第十四條第六項之規(guī)定，職工在上下班途中，受到機動車事故傷害的應當認定為工傷。在這一條中，沒有對“上下班途中”進行明確的時間界定。從字面上理解，只要是為了趕往單位去上班或離開單位下班回家這兩個目的，不管是正點上班，還是晚點上班，或是提前上班，其在途中的路徑都應該認定為上下班途中，而不能將“上下班途中”縮限解釋為“正點上下班途中”。
2、從情理上看，勞動和社會保障部《關(guān)于實施工傷保險條例若干問題的意見》規(guī)定，“上下班途中”既包括職工正常工作的上下班途中，也包括職工加班加點的上下班途中，已經(jīng)解決了“上下班途中”的時間問題，也就是說，不論是正常的工作時間，還是加班加點的時間都符合“上下班途中”的時間要求。一般地，“加點”有兩種表現(xiàn)形式，一是延遲離崗而延長在崗時間，二是提前到崗而延長在崗時間。一般而言，提前上班一般都是為提前做好上班的準備，或準備“加點”，屬于加班加點的第二種形式。
3、從法理上看,《工傷保險條例》屬于勞動保障法之一，勞動保障類法律的立法目的是為了保護包含提前上班在內(nèi)的所有勞動者的合法權(quán)益，保障勞動者的基本人權(quán)，從而維持勞動者的正常使用價值。如果只把正點出發(fā)上班認定上班途中，給予工傷保險保護，而把提前上班不認定為上班途中，排除在工傷保險之外，顯然有悖于社會保障類法律的立法精神。同時，勞動者的基本人權(quán)是平等的，不管是提前上班的勞動者還是正點上班的勞動者，均應平等享有。把提前上班的勞動者排除在工傷保險之外，也違背這一基本人權(quán)。
4、從職業(yè)道德上看,勞動紀律和職業(yè)道德都是制裁和譴責遲到和早退等縮短在崗時間的行為，不反對甚至褒獎提前上班和加班加點。很多用人單位和政府均是如此。就社會總體而言，提前上班和加班加點可為社會創(chuàng)造更多的財富，滿足人民的物質(zhì)和精神需要，道德當然要褒獎，法律適用應該與道德評價的主流價值觀保持一致。如果把提前上班途中排除在上下班途中之外從而剝奪了勞動者的工傷保險利益，顯然違背道德評價的主流價值觀，是欠公正的。
此外，通常認為，職工上下班的路線不只局限一條或幾條最近的，或近或遠都不是判斷是否為上下班途中，而應當依該途徑是否合符情理作為判斷是否在上下班途中。
54號，距離工作單位中建鋼構(gòu)江蘇有限公司（所在地江陰開發(fā)區(qū)靖江園區(qū)）有五六十公里遠，騎摩托車大約需要一小時三十分鐘。曹基設于2015年12月5日調(diào)休，由于家中有事，在調(diào)休當日也就是12月5日向班組長請假一天，2015年12月7日晚六點正常上班，申請人為了提前上班，而在從老家去單位的上班途中發(fā)了交通事故。按照江陰市人力資源和社會保障局查明的事實，發(fā)生交通事故的地點在距工作單位中建鋼構(gòu)江蘇有限公司約十分鐘的路程，該事實足以證明曹基設是去單位上班的途中發(fā)生的交通事故，況且江陰市人力資源和社會保障局也并無證據(jù)證明曹基設是去辦理其它與工作無關(guān)的事情。
綜上所述，曹基設的交通事故符合國家關(guān)于認定工傷的情形，應當認定為工傷。被申請人江陰市人力資源和社會保障局認定事實不清，適用法律不當，定性不準，認定錯誤，嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益。特向貴局申請行政復議，請求依法撤銷被申請人澄人社工傷認（2015）第7號《不予認定工傷決定書》，重新作出工傷認定結(jié)論，還申請人以公道。
此致
無錫市人力資源和社會保障局
申請人：
2015年4月29日
工傷待遇復議申請書篇十六
申請人:xx縣中板廠,住所地:xx縣xx鎮(zhèn)號。
負責人:,職務:廠長。
被申請人:xx縣人事勞動和社會保障局,住所地:
負責人:,職務:局長
申請人因不服被申請人年12月2日作出的xx字號關(guān)于認定為因工負傷的決定,現(xiàn)依法提出復議申請。
復議請求:
一、請求復議機關(guān)撤銷被申請人作出的x人勞社字號關(guān)于認定為因工負傷的決定;
二、請求復議機關(guān)依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。
事實與理由:
一、受傷不符合認定為工傷的條件。
(一)并非是在工作時間受傷。申請人生產(chǎn)工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機才能開工,開機時間就是生產(chǎn)組工人的工作時間,不開機就不是工作時間。年10月8日上午受傷當時,所在的生產(chǎn)組因為機長去維修機器,完全關(guān)閉了旋切機,并未開工,住在廠內(nèi),尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時間受傷。
(二)在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險條例》規(guī)定的在工作場所內(nèi)受傷。吃住均在廠內(nèi),只要他呆在廠內(nèi),他的任何受傷都是在廠內(nèi),如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學的。
(三)受傷并不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創(chuàng)造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機,申請人更不會安排操作旋切機,擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動價值,反而是破壞申請人生產(chǎn)的行為。
簽名：
日期：年 月 日
工傷待遇復議申請書篇十七
勞社月日作出的工傷認定決定(號)，向xx人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的認定為工傷。復議請求:
《工傷認定決定書》關(guān)于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定。
一、請求復議機關(guān)撤銷被申請人作出的決定。
申請人:xxxx
二o一二年月日
工傷待遇復議申請書篇十八
工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦
住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
電話：
被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
法定代表人：
電話：
業(yè)務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元x2/人x80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30x80）；
3、住院期間家人的護理費：3840元（45x80天）；
4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元x2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元x12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元x9月）；
7、
鑒定
費：300元；
8、第二次手續(xù)費4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元x12月x2）；
事實及理由：
20xx
年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：
1、右足背挫裂傷；
2、左第五指骨開放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。
曲靖市人力資源和社會保障局于
20xx
年12月26日會議討論定予以認定為工傷（曲人工認字「
20xx
」第30440號）。
20xx
年xx月xx日經(jīng)曲靖市勞動能力
鑒定
委員會
鑒定
為九級傷殘（曲人鑒委字〔
20xx
〕第號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的.相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
申訴人：
日期：年月日
工傷待遇復議申請書篇十九
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
被申請人：______________，地址：______________。
法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的.勞動合同關(guān)系;。
3.請求裁決被申請人為申訴人補繳________年________月至________年________月社會保險費.
_______年_______月，申請人經(jīng)錄用進入________服裝有限公司(以下簡稱________公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。_______年_______月，________公司提出勞動合同由其關(guān)聯(lián)公司________用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內(nèi)容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權(quán)益，其中_______年_______月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發(fā)申請人人民幣_______元草草解決此事。_______年_______月_______日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權(quán)益。_______年_______月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產(chǎn)設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經(jīng)濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。
此致
_______________市勞動仲裁委員。
申請人：______________。
_______年_______月_______日。
工傷待遇復議申請書篇一
被申請人：_________________有限責任公司
地址：_________________
電話：________________郵編：________________
申請事項和理由：
申請人_________________訴被申請人_________________有限責任公司工傷賠償一案，貴院于_________________年_________________月_________________日已審理完結(jié)，下達了[_________________]_________________法民初字第_________________號民事判決書，并于_________________年_________________月_________________日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告_________________有限公司在本判決書生效后_________________日內(nèi)賠償給_________________工傷期間工資，醫(yī)療費、一次性工傷補助金等共計_________________萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于_________________年_________________月_________________日以前歸還的_________________萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務利息，承擔申請強制執(zhí)行的費用，以維護申請人的合法權(quán)益。
此致
________________人民法院
申請人：_________________
工傷待遇復議申請書篇二
申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申請人：_____________，男，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申請人：_____________，男，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
申請人：_____________，女，漢族，_______年_______月_______日出生，住____________。
被申請人：________有限公司，法定代表人：________，住所地：________________，電話：____________。
仲裁請求
1、被申請人依法給付________因工死亡的工傷保險待遇;
2、被申請人承擔本案的一切費用。
事實與理由
________系被申請人處職工，于_______年_______月_______日在上班途中發(fā)生交通事故當場死亡。________人力資源和社會保障局于_______年_______月_______日作出工傷認定結(jié)論，認定________為因工死亡。
申請人為________工傷死亡保險待遇一事多次找被申請人協(xié)商，被申請人均推諉、拒絕，申請人無奈訴至貴院，請依法裁決。
此致
________________勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：________________
_______年_______月_______日
工傷待遇復議申請書篇三
人們常說，居安思危。越是在安定的環(huán)境里，越要關(guān)注人們的安危，天有不測風云，人有旦夕禍福。各個機構(gòu)，中心也為了保障大家的安危，提供了各種保險服務，盡量將大家的財產(chǎn)損失降到最低點。那么，有人會問了，如何申請賠償保障呢?今天，律圖就來跟大家聊聊，如何寫工傷醫(yī)療待遇申請書，希望我們的解答對您能有所幫助。
工傷醫(yī)療待遇是指職工發(fā)生工傷事故后，治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準，由國務院勞動保障行政部門會同國務院衛(wèi)生行政部門、藥品監(jiān)督管理部門等部門規(guī)定。職工治療工傷應當在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構(gòu)急救。工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，按照基本醫(yī)療保險辦法處理。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，工傷醫(yī)療待遇主要包括：
1、職工治療工傷應當在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構(gòu)急救。
2、治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。
3、職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補助標準的70%發(fā)給住院伙食補助費;經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)出具證明，報經(jīng)辦機構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的，所需交通、食宿費用由所在單位按照本單位職工因公出差標準報銷。
4、工傷職工到簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)進行康復性治療，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)出具證明，報經(jīng)辦機構(gòu)同意，其治療費用從工傷保險基金支付。
5、工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費用按照國家規(guī)定的標準從工傷保險基金支付。
6、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。
工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。
生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個不同等級支付，其標準分別為統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%。
工傷醫(yī)療待遇包括工傷醫(yī)療費用、康復性治療費用、輔助器具安裝配置費用。
1、工傷醫(yī)療費用。工傷職工在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)治療工傷、職業(yè)病，所需醫(yī)療費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準規(guī)定的，由工傷保險基金支付。
2、康復性治療費用。工傷職工到簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)進行康復性治療，所需醫(yī)療費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準規(guī)定的，由工傷保險基金支付。
3、輔助器具安裝配置費用。工傷職工因日常生活或就業(yè)需要，經(jīng)勞動能力鑒定委員會確認，安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具所需費用，按照國家規(guī)定的標準由工傷保險基金支付。輔助器具安裝配置費用一般采用限額支付方式。
被申請人：某某公司
事實與理由:
申請人某某系某某公司的職工，在工作期間出現(xiàn)工傷?，F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為：右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失，右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費用：1、一次性工傷醫(yī)療補助金。標準為離崗前10個月的本人工資。2、一次性傷殘就業(yè)補助金。標準為離崗前8個月的本人工資。3、一次性傷殘補助金。標準為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計27個月，田莉的離崗前平均工資為1500元。共計金額為40500元整。
1、提供本單位開戶銀行帳戶或傷者帳戶填寫銀行信息確認表并蓋公章;
2、傷者身份證(原件)和復印件(正反面)1份;
3、工傷認定書復印件1份;
4、用藥醫(yī)療門診發(fā)票，需提供對應的用藥明細清單、處方單。如門診發(fā)票有檢查費、化驗費或放射費的，需提供相對應的結(jié)果報告書。
5、如有住院，如未現(xiàn)場報銷的住院發(fā)票，需提供發(fā)票原件、住院費用明細總清單和出院小結(jié)，住院發(fā)票后面需注明未現(xiàn)場結(jié)算原因，加蓋醫(yī)院收費處公章，如已在院現(xiàn)場報銷的發(fā)票，需提供發(fā)票原件，現(xiàn)場結(jié)算單和出院小結(jié)。
6、病歷本(原件)、診斷證明(原件)，病歷本必須登記每一次的看病記錄。
7、醫(yī)療材料如本人名字打印錯，必須到醫(yī)院修改(修改后蓋醫(yī)務股公章)
8、辦理工傷待遇業(yè)務，必須單位人事代表和傷者(帶上身份證和銀行卡)過來辦理。辦理一次性傷殘補助金需提供的資料。
看了這篇介紹，首先要提醒大家一點，一定要明確工傷賠償?shù)臉藴?，確認自己的傷殘能否構(gòu)成工傷;其次，需要準備享受工傷醫(yī)療待遇的材料，最后，要清楚地知道工傷醫(yī)療待遇申請書的書寫格式。如果有需要咨詢的，律圖期待為您解答，祝您生活愉快。
工傷待遇復議申請書篇四
請求事項:
裁決被申請人一次性支付交通費用3000.00元,停工留薪期工資21600.00元,一次性傷殘補助金21600.00元,醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金43953.00元,總計90153.00元。
事實與理由:
20xx年3月,被申請人巴中市某建材公司招聘申請人王某。20xx年5月12日下午,申請人王某在處理輸送帶故障時,不慎右手伸入輸送帶受傷。經(jīng)四川大學華西醫(yī)院診斷:1、右中指離斷傷;2、右上臂皮膚肌肉挫裂傷。申請人王某申請工傷認定,20xx年11月30日,巴中市勞動和社會保障局認定申請人王某為工傷【見巴市勞社認【20xx】263號】。20xx年11月5日,巴中市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人為柒級傷殘,無護理依賴。
申請人受傷后多次找被申請人解決本次受傷一事,而被申請人拒絕支付相應費用?，F(xiàn)根據(jù)《工傷保險條例》第35條職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的,享受以下待遇:(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金,標準為:七級傷殘為12個月的本人工資,……(二)勞動合同期滿終止,或者職工本人提出解除勞動合同的,由用人單位支付一次性工傷醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金。具體標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。因此,被申請人應支付一次性傷殘補助金12個月本人工資即每月1800元共21600元。根據(jù)川府發(fā)[20xx]42號第8條第2款規(guī)定,被申請人所在工傷保險統(tǒng)籌地巴中市20xx年度職工月平均工資為1220.91元【巴中市20xx年在崗職工年平均工資為14651元】。被申請人應支付36個月醫(yī)療補助金和傷殘就業(yè)補助金為43953.00元。
同時,被申請人還應支付交通費用3000元。以及停工留薪期12個月工資21600.00元。因被申請人拒絕支付前述費用?，F(xiàn)申請人根據(jù)《工傷保險條例》第29、31、35條,四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見(川府發(fā)〔20xx〕42號)第8條第2款之規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國勞動爭議調(diào)解仲裁法》第27條規(guī)定,特申請貴委依法裁決并支持申請人的前列請求。
時效是指一定的事實狀態(tài)持續(xù)存在一定時間后即發(fā)生一定法律后果的法律制度。仲裁時效是權(quán)利人通過申訴程序請求勞動爭議仲裁委員會保護其勞動權(quán)利 的有效時限。在規(guī)定的期限內(nèi),根據(jù)權(quán)利人請求,勞動爭議仲裁委員會對其勞動權(quán)益予以保護,對義務人應履行義務予以裁決強制履行。如果權(quán)利人不主張權(quán)利,在 申訴時效屆滿后,勞動爭議仲裁委員會對權(quán)利人的勞動權(quán)益不再加以保護,對義務人的義務,也不再裁決強制履行。
工傷賠償?shù)闹俨脮r效即是指在已經(jīng)確認了勞動者和用人單位存在勞動關(guān)系的前提下,勞動者的事故傷害經(jīng)確認為工傷,其在一定的時效期限內(nèi)向勞動爭議仲裁委員會提起要求工傷賠償?shù)闹俨谜埱蟮臅r效期間。
工傷賠償?shù)闹俨脮r效具有以下四個方面的突出特征:第一,從工傷賠償仲裁時效的前提看,必須是用人單位的勞動者受到了工傷,從其受工傷后的某一時 間點開始起算。第二,在仲裁時效超過后權(quán)利人所喪失的并非是向勞動爭議仲裁機構(gòu)申請仲裁的權(quán)利,權(quán)利人仍有權(quán)向勞動爭議仲裁機構(gòu)申請仲裁,不過勞動爭議仲 裁機構(gòu)不再保護其權(quán)利;第三,工傷賠償仲裁時效具有強制性,法律關(guān)于仲裁時效的規(guī)定,屬于強制性規(guī)范,當事人不得協(xié)議排除對仲裁時效的適用,也不得協(xié)議變 更仲裁時效的期間;第四,工傷賠償仲裁時效具有特殊性,即是指工傷賠償仲裁時效不同于其他勞動爭議仲裁案件的時效,其起算點有所不同。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定,工傷保險的適用范圍包括中華人民共和國境內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務所、會計師事務所等組織和有雇工的個體工商戶。公務員和參照公務員法管理的事業(yè)單位、社會團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的,由所在單位支付費用。具體辦法由國務院社會保險行政部門會同國務院財政部門規(guī)定。
根據(jù)《工傷保險條例》第十四條的規(guī)定,職工有下列情形之一的,應當認定為工傷:
(一)在工作時間和工作場所內(nèi),因工作原因受到事故傷害的;
(三)在工作時間和工作場所內(nèi),因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;
(四)患職業(yè)病的;
(五)因工外出期間,由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;
(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應當認定為工傷的其他情形。
同時,根據(jù)本條例第十五條的規(guī)定,職工有下列情形之一的,視同工傷:
(一)在工作時間和工作崗位,突發(fā)疾病死亡或者在48小時之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的;
(二)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的;
(三)職工原在軍隊服役,因戰(zhàn)、因公負傷致殘,已取得革命傷殘軍人證,到用人單位后舊傷復發(fā)的。
工傷待遇復議申請書篇五
申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族，籍貫，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_________________公司
地址：_____________
法定代表人：______________任__________職務
聯(lián)系電話：________________
請求事項：
請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年_________________月_________________日上班時間，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費醫(yī)藥費__________元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________市勞動保險部門
申請人(簽字)：_________________
備注：_________________
工傷待遇復議申請書篇六
申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族__________，籍貫__________，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
法定代表人：______________任__________職務
聯(lián)系電話：________________
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年______月______日上班時間，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費醫(yī)藥費__________元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________市勞動保險部門
申請人(簽字)：_________________
日期：__________________
工傷待遇復議申請書篇七
_____________單位于_______________年__________月__________日提出職工_________________(男、女身份證__________________)的工傷保險待遇申請,經(jīng)審查,已收材料列表如下：
本受理單一式三份,社保工傷生育科、社保財務科和參保單位各一份。
工傷職工電話：_________________
單位申請人請于每月1—20日到社保中心工傷生育科辦理業(yè)務,并于受理的次月20—25號來領取企業(yè)職工工傷保險待遇申報審批表。
本人對以上所提交申請材料實質(zhì)內(nèi)容的.真實性負責。
申請人簽字：_________________
工傷待遇復議申請書篇八
申請人：，男，漢族，1957年1月15日生，住區(qū)左鎮(zhèn)村，裝卸工，電話：.
被申請人：唐山市區(qū)廠（性質(zhì)個體）
業(yè)主：
申請事項
1、申請解除事實勞動關(guān)系。
2、裁決被申請人支付工傷待遇共計71213.37元。
3、被申請人承擔仲裁費用。
事實與理由
申請人是被申請人處職工，20xx年7月7日上午工作時，被拖拉機撞傷，區(qū)人民醫(yī)院診斷為：左股骨中下段閉合骨折，左大腿下段皮裂傷、剝裂傷，于20xx年7月23日因無錢支付醫(yī)藥費而出院?！柏S勞裁字（20xx）144號”裁決書已經(jīng)確認申請人王玉山與被申請人市區(qū)鑫塔添加劑廠存在事實勞動關(guān)系。20xx年1月21日，“唐勞社傷險認決字【20xx】a1015號”工傷認定決定書認定申請人王玉山屬于工傷。20xx年3月22日，“唐勞（工傷）鑒（初）字【20xx】0458號”勞動能力鑒定通知書，鑒定王玉山為玖級傷殘，停工留薪期12個月，現(xiàn)申請解除事實勞動關(guān)系。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，被申請人理應支付王玉山因工受傷的醫(yī)療費15586.97元，鑒定費600元，住院伙食補助費168元，護理費262.4元，交通費96元，停工留薪工資12000元，一次性傷殘補助金8000元，一次性工傷醫(yī)療補助金19950元，傷殘就業(yè)補助金8550元及二次手術(shù)費6000元，共計71213.37元。并且要求被申請人承擔仲裁費用，望裁如所請。
申請人：
20xx年4月11日
工傷待遇復議申請書篇九
：
工作崗位：巖工聯(lián)系電話：xxxx
家庭地址：內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號
事故發(fā)生經(jīng)過：
xx年11月4日8點15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場進行敲幫問頂工作后，沒發(fā)現(xiàn)頂板有險情。王松成、張萬柱拿起爬子進行扒渣，這時頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內(nèi)踝開放性骨折
3、創(chuàng)傷性休克
4、頭部開放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外
后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對此次受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：
日期：
工傷待遇復議申請書篇十
被申請人：xxxx公司
地址：xxxxxxx，電話：xxxxx
法定代表人：
請求事項：
一、請求確認申請人與被申請人的勞動關(guān)系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申請人支付申請人解除勞動合同經(jīng)濟補償金3480元（1740元x2月）。
二、請求被申請人支付申請人因工傷7級而產(chǎn)生的工傷待遇170112元。主要包括以下幾項：
（一）其中工傷醫(yī)療補助金39886（14月x2849元）。
（二）傷殘就業(yè)補助金38976（80元x21.75天x0.7x32月）。
（三）傷殘補助金22620元（80元x21.75天x13月）。
（四）請求裁決被申請人支付申請人工傷期間停工留薪期間的工資20880元（12月x1740元）。
（六）交通費用20xx元。
（七）康復費用40000元。
事實和理由：
申請人于20xx年2月10日開始為被申請人提供勞動。勞動崗位為xxxx新辦公樓零雜工，用工時被申請人沒有與申請人簽訂書面勞動合同，工資按每天80元計，發(fā)放工資時間為每月月底，被申請人以現(xiàn)金給申請人發(fā)放工資。
發(fā)生爭議的事實：
器內(nèi)致殘，被申請人事后給予了申請人相應的醫(yī)療，但否認申請人的受傷事故為工傷并拒絕相關(guān)賠償。
申請人無奈之下根據(jù)相關(guān)法律，向省勞動仲裁委提出勞動仲裁，確認申請人與被申請人之間存在勞動關(guān)系。經(jīng)省勞動仲裁委仲裁確認為雙方存在勞動關(guān)系。被上訴人不服提出上訴，后又經(jīng)人民法院判決確認為勞動關(guān)系，目前判決已生效。
申請人依據(jù)判決向省社保局提出工傷申請，經(jīng)審核，確認申請人20xx年11月4日發(fā)生的受傷系工傷事故，并經(jīng)省勞動能力鑒定委員會鑒定為7級傷殘。由于被申請人未給申請購買社會保險，并拒絕支付工傷待遇?，F(xiàn)依據(jù)《勞動爭議調(diào)解仲裁法》第二條第（二）、（五）項提出仲裁申請。申請人依據(jù)《勞動合同法》第三十八條第（三）項，第四十六條第（一）項之規(guī)定，依法于20xx年1月29日解除與被申請人的勞動關(guān)系，勞動關(guān)系的存續(xù)期間為20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付經(jīng)濟補償金3480元。依據(jù)《工傷保險條例》第三十條第六款，第三十三條第一款、第二款，第三十七條，第（一）項，第六十二條第二款；《社會保險法》第三十八條第（一）、（二）、（三）、（七）項和xxx省工傷保險相關(guān)規(guī)定等要求被申請人支付申請人工傷待遇170112元。以上事實清楚，證據(jù)確鑿，請省勞動人事仲裁委員會給予支持。
申請人：
日期：年月日
工傷待遇復議申請書篇十一
被申請人：葛家新北宿煤礦法人代表礦長電話：5946xxx,唐向忠掘進一區(qū)隊長電話5946xxx,.
請求：受傷治療期間應該按工傷支付工資，不應該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費8萬多元，沒法我孩子找到隊里。6,7,8三個月，隊里按公出計算工資，算是醫(yī)療費補助，其余按病假發(fā)放工資。
無奈我只好求助于您，請求礦
領導
按工傷保險條例執(zhí)行為盼。
申請人：
xx年xx月xx日
工傷待遇復議申請書篇十二
申請人：______________，性別，__________年__________月_____日出生，民族__________，籍貫__________，住_______________市_______________街，是__________公司職工。
被告：_________________公司，地址：_____________
法定代表人：______________任__________職務
聯(lián)系電話：________________
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在_______________時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是_______________公司職工，_____________年__________月被招入公司，擔任__________工作，在__________年______月______日上班時間，因為公司發(fā)生__________工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在__________市__________醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療_____個月，花費醫(yī)藥費__________元。
根據(jù)《工傷保險條例》的規(guī)定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
__________市勞動保險部門
申請人(簽字)：_________________
日期：__________________
工傷待遇復議申請書篇十三
申請人：_________________，男、漢族、干部，_________________年_________________月_________________日出生，在_________________工作，現(xiàn)住_________________。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性醫(yī)療補助金等共_________________元。
事實和理由：
在__________年_________________月_________________日下午3時30分左右，劉文兵所長駕駛晉hw6699轎車帶領尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側(cè)胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012號wz忻人社工認字《工傷認定決定書》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費_________________元;陪侍費_________________元;住院期間生活費、營養(yǎng)費_________________元;交通費_________________元;一次工傷性醫(yī)療補助金27800元;精神損害撫慰金_________________元，共合計_________________元。
申請人：_________________
_________年_____月_____日
工傷待遇復議申請書篇十四
認定是否工傷是社保機構(gòu)的專屬權(quán)利，仲裁和法院不能干涉，這是行政權(quán)與司法權(quán)的嚴格劃分，除非遇到極有勇氣的仲裁員或法官，否則沒人愿意越界的。下面是本站小編給大家整理的一些關(guān)于aa的模板，希望對大家有用。
申請人：中國口口銀行口口市支行，地址：口口區(qū)口口街 46 號，負責人：口口，職務： 行長。 委托代理人：口口, 中國口口銀行口口市支行組織人事部經(jīng)理。 委托代理人：口口，中國口口銀行口口市支行個人業(yè)務部副經(jīng)理。 被申請人：口口市口口區(qū)勞動和社會保障局，地址：口口區(qū)口口處江城大道 236 號，負 責人：口口，職務：局長。
申請人因不服被申請人二 00 七年六月七日作出的工傷認定決定(口口勞社傷險認決字 [20xx]803 號)，向口口區(qū)人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的口口勞社傷險 認決字[20xx]803 號《工傷認定決定書》關(guān)于口口不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為 工傷。 事實及理由： 申請人計劃財會部員工口口受申請人指派于 20xx 年 3 月 2 日前往口口市參加口口農(nóng)行 組織的全系統(tǒng)財務、安全保衛(wèi)、業(yè)務交叉大檢查，當日晚飯后 8 時許口口與同事散步返回住 宿樓(口口行口口市分行干部培訓中心住宿樓)時不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨 髁間后棘骨折。被申請人在口口勞社傷險認決字[20xx]803 號《工傷認定決定書》中認為： 口口是因工外出期間在休息期間因意外受傷， 而不是由于工作原因受到事故傷害的， 其受傷 情形不符合工傷保險條例第十四條、 第十五條應當認定工傷或視同工傷的任何條款， 故認定 口口的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請人認為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間 因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的”是對《工傷保險條例》第十四條規(guī)定的 “因工作原因” 的片面理解不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟賠償?shù)牧⒎康?屬于認定事實 和適用法律錯誤。理由如下： 口口受申請人指派于 20xx 年 3 月 2 日前往口口市參加口口行組織的全系統(tǒng)財務、安全 保衛(wèi)、業(yè)務交叉大檢查。按要求，為執(zhí)行檢查任務做準備，包括口口在內(nèi)的所有參加人員必 須于 3 月 2 日集中在口口分行報到并接受統(tǒng)一培訓和安排，包括吃、住、行等。當日晚飯后 8 時許口口與同事(檢查組成員)上住宿樓時，不慎摔傷右膝，經(jīng)西南醫(yī)院診斷為右膝脛骨髁 間后棘骨折。
勞社月 日作出的工傷認定決定(號)，向 人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的認定為工傷。 復議請求:
《工傷認定決定書》 關(guān)于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定。
一、請求復議機關(guān)撤銷被申請人作出的決定。
申請人： 性別：女 年齡： 歲 單位： 職業(yè)： 住址： 市 區(qū) 小區(qū) 120 幢 35 號 被申請人： 市勞動和社會保障局 地址： 市 路 x 號 法定代表人： 職務： 申請人因不服被申請人 年 x 月 日作出的《工傷 認定結(jié)論
通知書
》(20xxx 勞工傷認 326 號)具體行政行為， 向 市人民政府提出復議申請，要求撤銷該具體行政行 為。 事實及理由： 我丈夫王 系 市 公司職工，x 年 x 月被借調(diào) 至 市 區(qū) 單位，從事 崗位工作。20xx 年 3 月 13 日上午 10 時 30 分許，在 單位辦公室突發(fā)病，同 事當即撥打 120 急求電話， 市人民醫(yī)院現(xiàn)場搶救，并 以“呼吸心跳驟?！笔兆≡?，住院后診斷為：多發(fā)腦干出血、 蛛網(wǎng)膜下腔出血;深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程 中， 單位、 公司領導十分關(guān)心，聘請專家，醫(yī)院也 是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王 于 20xx 年 3 月 19 日呼吸心跳停止，3 月 28 日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學證明 書，死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血。 公司于 20xx 年 3 月 30 日向 市勞動和社會保障 局提出工傷申請，勞動和社會保障局核實，認為王 在工 作中突發(fā)疾病，經(jīng)搶救 155 小時后死亡的情形，不屬于視同認定工傷范圍。 我認為 市勞動和社會保障局作出的結(jié)論不正確。
理由：一是王 系在 單位工作崗位發(fā)病，屬于工作時 間工作崗位上突發(fā)疾病，有 4 名同事證人證言為證;二、王 突發(fā)疾病沒有當場死亡，但病情嚴重，呼吸心跳驟停，送 往醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)院評定，達深度昏迷 7 分，診斷為腦死亡。 后經(jīng)醫(yī)院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時間，有醫(yī)院 的診斷
證明書
及搶救經(jīng)過為證。
因此我認為：王 符合《工 傷保險條例》第三章第十五條第(一)項的規(guī)定，在工作時 間，工作崗位，突發(fā)疾病死亡的情形，應該認定因工死亡。 王 的死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮 據(jù)的家更加貧困，70 多歲的母親年邁體弱無收入;做為妻子 的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅 5 歲。如果王 在 48 小時內(nèi)不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止，我們的待遇就可 以得到補償。但是王 沒有在 48 小時搶救之內(nèi)死亡的原因 是醫(yī)療機構(gòu)的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的 努力、是單位領導的全力關(guān)心才延緩了生命、延遲了呼吸心 跳停止的時間，勞動保障局認為的王 發(fā)病 155 小時之后 死亡，不屬于因為死亡的情形，我們就得不到應有的待遇， 對此我們不能理解。 勞動法律規(guī)范所體現(xiàn)的是傾斜立法、保護弱者的原則。 提請復議。
工傷待遇復議申請書篇十五
申請人： 行政復議申請書
復議請求：
請求撤銷被申請人作出的揚江人社工認字（2015）第663號《工傷認定決定書》，重新作出工傷認定結(jié)論，依法認定***在2015年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷。
事實及理由：
申請人因?qū)Ρ簧暾埲擞?015年6月19日作出的揚江人社工認字（2015）第663號《工傷認定決定書》處理決定不服，現(xiàn)依法向貴府申請行政復議。
上述《工傷認定決定書》僅僅只用寥寥幾個字“經(jīng)審定”就當然得出“***于2015年1月12日發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無效死亡，認定為工傷”之結(jié)論，顯然不能成立。被申請人作出的《工傷認定決定書》既未載明死者***的工亡認定申請所依據(jù)的事實及相關(guān)證據(jù)，更未列明其調(diào)查核實的經(jīng)過和依據(jù)，顯而易見，被申請人所作《工傷認定決定書》違反人力資源和社會保障部公布、自2011年1月1日起施行的《工傷認定辦法》第十九條關(guān)于“工傷認定決定應當載明下列事項：(三)受傷害部位、事故時間和診治時間或職業(yè)病名稱、受傷害經(jīng)過和核實情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論”之規(guī)定，屬于認定事實不清，程序違法。
其次，***是在2015年1月12日凌晨5時左右騎電動車發(fā)生的交通事故，時值冬日，凌晨5點天還未亮，五點鐘就去上班，時間也有點太早了。根據(jù)《工傷保險條例》第十四條規(guī)定之“上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故”，才屬于應當認定工傷的情形。對“上下班途中”的理解，應作“合理時間”和“合理路線”的限定。本案中，***發(fā)生交通事故的時間是在凌晨5時，并不是在上班途中的合理時間，所以申請人認為被申請人的《工傷認定決定書》明顯適用法律錯誤。
綜上所述，被申請人揚江人社工認字（2015）第663號《工傷認定決定書》事實不清，適用法律錯誤，程序違法，嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益。特向貴府申請行政復議，依法撤銷被申請人揚江人社工認字（2015）第663號《工傷認定決定書》，重新作出工傷認定結(jié)論，還申請人以公道。
此致
揚州市江都區(qū)人民政府
申請人:*************
年 月 日
工傷認定行政復議申請書
地址：
法定代表人 職務：局長
案由：申請人對麻陽苗族自治人力資源和社會保障局(2015年3月30日)編號;2015002號工傷認定書 ,現(xiàn)向麻陽苗族自治縣人民政府提出行政復議申請。
復議請求：
請求撤銷麻陽縣人力資源和社會保障局于2015年3月30日作出的編號：2015002號工傷認定書,重新作出工傷認定結(jié)論,依法認定申請人張澤和在2015年2月12日的受傷為工傷.
事實與理由：
申請人于2015年2月12日中午12點10分左右，剛下班回家就接到國土局地基股長張斤華的電話，要求慢點休息先到局辦公室查一下黃雙鄉(xiāng)宅基地發(fā)證指界人員的工作經(jīng)費出入問題，由于事發(fā)突然，鄉(xiāng)鎮(zhèn)在外工作人員都在等待核查結(jié)果。申請人為了不耽誤工作，只好從家中騎電動摩托車返回辦公室，當時，正逢趕集天中午，車輛、人群絡繹不絕道路擁堵，只好另辟捷經(jīng)走火車站貨場道路趕往局里，恰巧道路前一輛貨車塵土飛揚迎面駛來，申請人謹慎駕駛不料使入道路中的坑洼處人車一起滑倒，因貨車撒落地面的碎石、礦渣較多車子打滑摔得嚴重，經(jīng)醫(yī)生診斷申請人右腿脛骨平臺粉碎性骨裂實施手術(shù)后導致傷殘。
申請人于2015年2月15日向人力資源和社會保障局提出工傷認定申請,2015年3月30日縣人力資源和社會保障局作出編號為2015002號的不予受理書 ， 認為申請人的情形“不符合《工傷保險條例》（以下稱該條例）第十四條第六項、第十五條認定工傷或者視同工傷的情形”,因此,“認定申請人不屬于或不視同工傷”.。
對于該認定書,申請人提出以下幾點異議：
第一,該認定書認定的情形與事實不符，是工作人員不通過認真調(diào)查核實得出不負責任的認定結(jié)果通篇沒有任何關(guān)于申請的情形為什么不能被認定為工傷或視同工傷的說理性理由.
第二,被申請人存在機械解讀、曲解適用《工傷保險條例》的現(xiàn)象.
此規(guī)定是基于這樣一個事實：國家的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系尚未完全建立起來,國民收入水平有限,尚不能自行抵御醫(yī)療、意外等風險.基于此,國家通過立法來彌補國家保障體系的缺乏而給職工造成的損害,即只要不是該條例第十一條或國務院《工傷保險條例》第十六條規(guī)定的情形,勞動與社會保障部門就應該認定為工傷.盡最大可能的減少職工的損失,彌補職工已經(jīng)受傷的心靈.否則,從邏輯學上來說,只適用該條例第九、十條之規(guī)定,而不適用第十一條之規(guī)定,那么,立法就沒有必要另行規(guī)定禁止性條款,第十一條就沒有存在的必要.,人力資源和社會保障局存在機械解讀、曲解適用《工傷保險條例》的現(xiàn)象.
第三,就本案而言,申請人的行為應認定為工傷.
綜上所述 ,申請人于2015年2月15日在上班工作時遭受的意外傷害,完全符合 《工傷保險條例》的規(guī)定,屬于在工作的時間與工作場所內(nèi),工作原因受到事故傷害的,理應認定為工傷.但是被申請人無視《工傷保險條例》 的明文規(guī)定,做出了錯誤的工傷認定結(jié)論,嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益.特向麻陽縣人民政府申請行政復議,依法撤銷縣人力資源和社會保障局于2015年3月30日作出的2015002號認定書,重新作出工傷認定結(jié)論,還申請人以公道.
此致
麻陽縣人民政府
申請人（簽字）：
行 政 復 議 申 請 書
行 政 復 議 申 請 書
申請人：xxx有限公司 地址：xx市xx鎮(zhèn)xx村
電話：xxxxxx 法定代表人：xxxx
被申請人：xxx市社會保障局 地址：xxx市xx大道168號
行政復議請求：
1. 撤銷被申請人作出的“x社保工傷認字第gsrd2203087148號認定書”。
2. 請求復議機關(guān)依法作出張xx的受傷不屬于工傷（或視同工傷）的認定決定。 事實與理由：
2012年10月29日，申請人對在工作期間實施斗毆行為的職工張xx給予辭退除名，不予任何經(jīng)濟補償?shù)臎Q定。張xx因不服此決定，向xx市勞動人事爭議仲裁院提起了勞動仲裁，仲裁院于2012年12月4日作出了仲裁裁決書，依法支持了公司對張xx辭退除名的決定。嗣后，張xx又因斗毆受傷向xx社會保障局謝崗分局提起工傷認定申請。xx社保分局在2015年1月8日，向公司送達了《認定工傷決定書》，認定張xx斗毆之傷為工傷。這有悖于常理的工傷認定，不符合《xx省工傷保險條例》的立法原則，同時會令到企業(yè)陷于管理混亂的境地，是不利于企業(yè)投資環(huán)境和社會的健康發(fā)展的。
1 / 2
行 政 復 議 申 請 書
度惡劣；最后升級為斗毆，也說明了張xx等無視廠紀及法規(guī)。這都證明了張xx在此事件中的主觀性。
申請人認為：張xx的受傷是在車間斗歐所引起，其行為藐視了公司的廠紀廠規(guī)，更嚴重的是與國家治安管理條例作對，與法律作對，這樣的行為是不能被任何方式支持的！xx社保分局將違法斗毆受傷認定為工傷，不符合正常社會價值觀和公平正義原則，不利于企業(yè)的健康發(fā)展。這應該也是《工傷保險條例》的立法者所不想看到的！為此，公司特向你部請求：依法查明事實，對“x社保工傷認字第gsrd2203087148號認定書”重新定義，撤消對張xx的工傷認定，維護正常的社會秩序，讓《條例》也能健康發(fā)展。
此致
xx市人民政府
申請人：xxx有限公司
二0一三年 月 日
2 / 2
申 請 人：曹基設，男，漢族，1970年5月26日生，
住泰興市橫垛鎮(zhèn)謝蕩村北謝二組54號。
身份證：321283197005261816
被 申請人：江陰市人力資源和社會保障局，
地址：江陰市澄江中路8號
申請復議的請求：
請求撤銷2015年3月4日江陰市人力資源和社會保障局作出的澄人社工傷認（2015）第7號《不予認定工傷決定書》，重新作出工傷認定結(jié)論，依法認定曹基設2015年12月7日在上班途中發(fā)生交通事故中受的傷認定為工傷。
申請人曹基設因不服江陰市人力資源和社會保障局于2015年3月4日作出的澄社工傷認（2015）第7號《不予認定工傷決定書》，現(xiàn)依法向無錫市人力資源和社會保障局申請行政復議, 事實和理由如下：
社會保障局作出了澄人社工傷認（2015）第7號《不予認定工傷決定書》，該《不予認定工傷決定書》以事發(fā)時間與規(guī)定的上班時間有時間差為由認定曹基設在2015年12月7日上班途中發(fā)生交通事故中受的傷不認定是工傷。
申請人認為此認定有背工傷認定辦法第十四條的規(guī)定。其理由如下：
1、從法規(guī)上看,《工傷保險條例》第十四條第六項之規(guī)定，職工在上下班途中，受到機動車事故傷害的應當認定為工傷。在這一條中，沒有對“上下班途中”進行明確的時間界定。從字面上理解，只要是為了趕往單位去上班或離開單位下班回家這兩個目的，不管是正點上班，還是晚點上班，或是提前上班，其在途中的路徑都應該認定為上下班途中，而不能將“上下班途中”縮限解釋為“正點上下班途中”。
2、從情理上看，勞動和社會保障部《關(guān)于實施工傷保險條例若干問題的意見》規(guī)定，“上下班途中”既包括職工正常工作的上下班途中，也包括職工加班加點的上下班途中，已經(jīng)解決了“上下班途中”的時間問題，也就是說，不論是正常的工作時間，還是加班加點的時間都符合“上下班途中”的時間要求。一般地，“加點”有兩種表現(xiàn)形式，一是延遲離崗而延長在崗時間，二是提前到崗而延長在崗時間。一般而言，提前上班一般都是為提前做好上班的準備，或準備“加點”，屬于加班加點的第二種形式。
3、從法理上看,《工傷保險條例》屬于勞動保障法之一，勞動保障類法律的立法目的是為了保護包含提前上班在內(nèi)的所有勞動者的合法權(quán)益，保障勞動者的基本人權(quán)，從而維持勞動者的正常使用價值。如果只把正點出發(fā)上班認定上班途中，給予工傷保險保護，而把提前上班不認定為上班途中，排除在工傷保險之外，顯然有悖于社會保障類法律的立法精神。同時，勞動者的基本人權(quán)是平等的，不管是提前上班的勞動者還是正點上班的勞動者，均應平等享有。把提前上班的勞動者排除在工傷保險之外，也違背這一基本人權(quán)。
4、從職業(yè)道德上看,勞動紀律和職業(yè)道德都是制裁和譴責遲到和早退等縮短在崗時間的行為，不反對甚至褒獎提前上班和加班加點。很多用人單位和政府均是如此。就社會總體而言，提前上班和加班加點可為社會創(chuàng)造更多的財富，滿足人民的物質(zhì)和精神需要，道德當然要褒獎，法律適用應該與道德評價的主流價值觀保持一致。如果把提前上班途中排除在上下班途中之外從而剝奪了勞動者的工傷保險利益，顯然違背道德評價的主流價值觀，是欠公正的。
此外，通常認為，職工上下班的路線不只局限一條或幾條最近的，或近或遠都不是判斷是否為上下班途中，而應當依該途徑是否合符情理作為判斷是否在上下班途中。
54號，距離工作單位中建鋼構(gòu)江蘇有限公司（所在地江陰開發(fā)區(qū)靖江園區(qū)）有五六十公里遠，騎摩托車大約需要一小時三十分鐘。曹基設于2015年12月5日調(diào)休，由于家中有事，在調(diào)休當日也就是12月5日向班組長請假一天，2015年12月7日晚六點正常上班，申請人為了提前上班，而在從老家去單位的上班途中發(fā)了交通事故。按照江陰市人力資源和社會保障局查明的事實，發(fā)生交通事故的地點在距工作單位中建鋼構(gòu)江蘇有限公司約十分鐘的路程，該事實足以證明曹基設是去單位上班的途中發(fā)生的交通事故，況且江陰市人力資源和社會保障局也并無證據(jù)證明曹基設是去辦理其它與工作無關(guān)的事情。
綜上所述，曹基設的交通事故符合國家關(guān)于認定工傷的情形，應當認定為工傷。被申請人江陰市人力資源和社會保障局認定事實不清，適用法律不當，定性不準，認定錯誤，嚴重侵犯了申請人的合法權(quán)益。特向貴局申請行政復議，請求依法撤銷被申請人澄人社工傷認（2015）第7號《不予認定工傷決定書》，重新作出工傷認定結(jié)論，還申請人以公道。
此致
無錫市人力資源和社會保障局
申請人：
2015年4月29日
工傷待遇復議申請書篇十六
申請人:xx縣中板廠,住所地:xx縣xx鎮(zhèn)號。
負責人:,職務:廠長。
被申請人:xx縣人事勞動和社會保障局,住所地:
負責人:,職務:局長
申請人因不服被申請人年12月2日作出的xx字號關(guān)于認定為因工負傷的決定,現(xiàn)依法提出復議申請。
復議請求:
一、請求復議機關(guān)撤銷被申請人作出的x人勞社字號關(guān)于認定為因工負傷的決定;
二、請求復議機關(guān)依法作出受傷不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。
事實與理由:
一、受傷不符合認定為工傷的條件。
(一)并非是在工作時間受傷。申請人生產(chǎn)工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機才能開工,開機時間就是生產(chǎn)組工人的工作時間,不開機就不是工作時間。年10月8日上午受傷當時,所在的生產(chǎn)組因為機長去維修機器,完全關(guān)閉了旋切機,并未開工,住在廠內(nèi),尚處于休息狀態(tài),并不是在工作時間受傷。
(二)在廠內(nèi)受傷并不等同于《工傷保險條例》規(guī)定的在工作場所內(nèi)受傷。吃住均在廠內(nèi),只要他呆在廠內(nèi),他的任何受傷都是在廠內(nèi),如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學的。
(三)受傷并不是因工作原因受傷。
1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創(chuàng)造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工,任何人不得越崗操作,工作崗位是鋸木,而不是切板,剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機,申請人更不會安排操作旋切機,擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為,其行為不是為了工作,不能創(chuàng)造勞動價值,反而是破壞申請人生產(chǎn)的行為。
簽名：
日期：年 月 日
工傷待遇復議申請書篇十七
勞社月日作出的工傷認定決定(號)，向xx人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的認定為工傷。復議請求:
《工傷認定決定書》關(guān)于不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定。
一、請求復議機關(guān)撤銷被申請人作出的決定。
申請人:xxxx
二o一二年月日
工傷待遇復議申請書篇十八
工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦
住址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
電話：
被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤
地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會
法定代表人：
電話：
業(yè)務人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系；
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元（35元x2/人x80天）；
2、住院期間工資：57810元（2710/30x80）；
3、住院期間家人的護理費：3840元（45x80天）；
4、一次性醫(yī)療補助：5420元（2710元x2月）；
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元（2710元x12月）；
6、一次性傷殘補助金：24390元（2710元x9月）；
7、
鑒定
費：300元；
8、第二次手續(xù)費4800元。
9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元x12月x2）；
事實及理由：
20xx
年8月15日，申請人x在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：
1、右足背挫裂傷；
2、左第五指骨開放性骨折；
3、左足背異物殘留；
4、左第二趾骨撕脫性骨折。
曲靖市人力資源和社會保障局于
20xx
年12月26日會議討論定予以認定為工傷（曲人工認字「
20xx
」第30440號）。
20xx
年xx月xx日經(jīng)曲靖市勞動能力
鑒定
委員會
鑒定
為九級傷殘（曲人鑒委字〔
20xx
〕第號）。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的.相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
申訴人：
日期：年月日
工傷待遇復議申請書篇十九
申請人：______________，性別_______，年齡_______，工作單位：______________，住所______________，聯(lián)系方式：______________。
被申請人：______________，地址：______________。
法定代表人：______________，職務：______________。電話：______________。
1.請求裁決解除被申請人與申請人之間的.勞動合同關(guān)系;。
3.請求裁決被申請人為申訴人補繳________年________月至________年________月社會保險費.
_______年_______月，申請人經(jīng)錄用進入________服裝有限公司(以下簡稱________公司)上班，工作內(nèi)容主要為操作平車、特種車等。_______年_______月，________公司提出勞動合同由其關(guān)聯(lián)公司________用品有限公司(即被申請人)繼續(xù)履行，除用人單位名稱變更外，其余勞動合同內(nèi)容包括勞動崗位、勞動報酬、勞動地點等一切照舊不變。勞動合同履行期間，被申請人曾數(shù)次侵犯申請人勞動權(quán)益，其中_______年_______月，因被申請人扣克申請人底薪工資數(shù)千元，申請人等人提出強烈反對，被申請人因此補發(fā)申請人人民幣_______元草草解決此事。_______年_______月_______日，被申請人與申請人簽訂期限為1年勞動合同。入廠至今，申請人勤勤懇懇、加班加點，奉獻青春，被申請人卻從未理會申請人今后的社會保障，逃避法律法規(guī)不為申請人繳納社會保險金，嚴重損害申請人勞動權(quán)益。_______年_______月份以來，被申訴人單方面擅自變更工作地點，將主要生產(chǎn)設備從廣州市搬到往河源市，至今已基本搬遷完畢并要求申訴人跟隨前往，申訴人則多次要求被申訴人補交社會保險金但遭拒絕。為維持自身權(quán)益，特提出解除勞動合同，同時，要求被申請人支付相應經(jīng)濟的補償金及補繳社會保險金，以上請求，請仲裁委支持。
此致
_______________市勞動仲裁委員。
申請人：______________。
_______年_______月_______日。