通過總結(jié)，我們可以更好地總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高工作和學(xué)習(xí)的效果。寫作是一個(gè)需要積累和堅(jiān)持的過程，我們需要多練習(xí)才能寫出較為完美的作品。以下的文章介紹了一些運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練中常見的問題和解決方法，希望對(duì)你有所啟發(fā)。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇一
被訴人：b公司，住所：***市，法定代表人：****
申請(qǐng)仲裁事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決確認(rèn)申訴人與被訴人*********;
3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人一次性就業(yè)補(bǔ)助金*************;
4、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額****************
5、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人xxxx年5月份加班費(fèi)差額165元、6月份加班費(fèi)差額710元、7月份加班費(fèi)差額545元、8月份加班費(fèi)差額940元。
6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人************。
以上總計(jì)*********。
事實(shí)及理由：
申訴人認(rèn)為，被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了我國勞動(dòng)法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的.損失。為維護(hù)自身的合法勞動(dòng)權(quán)益，申訴人特根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求貴庭查明事實(shí)，依法支持申訴人的請(qǐng)求。
此致
xx市勞動(dòng)人事爭議仲裁院仲裁庭
申請(qǐng)人：xxx
時(shí)間：20xx年x月x日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇二
申請(qǐng)人：
職工姓名：性別：年齡：
身份證號(hào)碼：
用人單位：
職業(yè)/工種/工作崗位：
年月日受理的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：
同志受到的傷害，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第項(xiàng)之規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形?，F(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。
如對(duì)本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認(rèn)定專用章)
年月日
注：本通知一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇三
申請(qǐng)人：
受傷害職工：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期：年月日
職工姓名。
性別。
出生日期年月日
身份證號(hào)碼。
聯(lián)系電話。
家庭地址。
郵政編碼。
工作單位。
聯(lián)系電話。
單位地址。
郵政編碼。
職業(yè)、工種或工作崗位。
參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因。
診斷時(shí)間。
受傷害部位。
職業(yè)病名稱。
接觸職業(yè)病。
危害崗位。
接觸職業(yè)病。
危害時(shí)間。
受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)人簽字：
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字(公章)年月日。
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：
年月日負(fù)責(zé)人簽字：
(公章)年月日備注：
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁申請(qǐng)人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的'醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。
大家也看到了工傷死亡認(rèn)定申請(qǐng)書是有自己格式的，當(dāng)事人只需要按照給出的項(xiàng)目據(jù)實(shí)填寫就是了。要是你還想了解工傷其他方面的知識(shí)，如工傷死亡賠償標(biāo)準(zhǔn)是怎樣的，該向誰要求支付工傷死亡賠償?shù)?，你可以通過相關(guān)欄目進(jìn)行深入了解，同時(shí)還能就具體問題咨詢我們的專業(yè)律師哦。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇四
申請(qǐng)人：，男，漢族，生于年月日，家住，身份證號(hào)：。
申請(qǐng)事項(xiàng)：注銷我等人戶口。
申請(qǐng)事由：我（女，漢族，生于年月日，身份證號(hào)：）于年月日因病醫(yī)治無效死亡；我?，F(xiàn)特向申請(qǐng)，請(qǐng)求給予辦理上述二人戶口注銷手續(xù)！
特此申請(qǐng)。
申請(qǐng)人：
20xx年3月13日。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇五
2、工作時(shí)間前后在工作場所內(nèi)，從事與工傷有關(guān)的預(yù)備性或收尾性工作受到事故傷害的;。
3、在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;。
4、患職業(yè)病的;。
5、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;。
6、在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的;。
7、在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的;。
8、在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的;。
10、法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其它情形。
二、不予認(rèn)定工傷的情形。
1、因犯罪或者違反治安管理傷亡的;。
2、醉酒導(dǎo)致傷亡的';。
3、自殘或者自殺的。
三、申請(qǐng)時(shí)間。
1、用人單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起15日內(nèi)，向人事部提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。
2、用人單位未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料，在此期間發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用及由用人單位負(fù)擔(dān)，基金不予支付。
四、申請(qǐng)材料。
2、與用人單位存在的證明材料(原件及復(fù)印件);。
4、職工居民身份證(復(fù)印件);。
5、用人單位事故報(bào)告;。
6、證人證言;。
7、證人居民身份證(復(fù)印件);。
8、證人勞動(dòng)關(guān)系證明材料(原件及復(fù)印件);。
除上述材料外，有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：
1、職工死亡的，提交死亡證明(原件及復(fù)印件);。
在工作時(shí)間或工作地點(diǎn)死亡的職工，其家屬想要獲得工傷賠償?shù)脑?，那么首先要?duì)職工的死亡進(jìn)行工傷認(rèn)定，只有在被認(rèn)定為是因工死亡的情況下才會(huì)說對(duì)職工家屬進(jìn)行工傷賠償。由此可見，工傷死亡認(rèn)定是多么的重要，還望大家能夠多注意。更多關(guān)于工傷死亡的問題，如果工傷死亡賠償標(biāo)準(zhǔn)是什么，您可以咨詢的在線律師進(jìn)行了解。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇六
***公司：
***系貴公司**車間**工種。申請(qǐng)人***是***的妻子，特代表全體近親屬提出本申請(qǐng)。***在貴公司**某年*月*日的**事故中，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會(huì)保障局**年某月某日作出的**字第*號(hào)“工傷認(rèn)定決定書”認(rèn)定“***因工傷事故死亡，系工傷。”據(jù)此，特申請(qǐng)貴公司依據(jù)我國“工傷保險(xiǎn)條例”的相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、撫恤金等待遇以及搶救期間的`護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等待遇。懇請(qǐng)貴公司能依法審核批準(zhǔn)。
此致敬禮!
申請(qǐng)人*****年*月*日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇七
不管申請(qǐng)什么項(xiàng)目，那么在申請(qǐng)的時(shí)候是需要提交一份申請(qǐng)書的，下面請(qǐng)參考內(nèi)容吧！
火葬撫恤金申請(qǐng)書。
我丈夫某某已于某年某月某日去世，他的去世對(duì)我家產(chǎn)生的影響是巨大和深遠(yuǎn)的，在經(jīng)濟(jì)上的損失也不容忽視。
他一生為人低調(diào)，清廉，他生前也多次囑咐我們死后喪失從簡，不要鋪張浪費(fèi)。所以丈夫去死后我們原來想遵照他的遺愿，但是最終各種費(fèi)用將近5萬多元。所以整個(gè)喪事大大超出了我們這類家庭的預(yù)支，同時(shí)我們也感到很內(nèi)疚，違背了丈夫生前的再三囑咐，愿他能原諒我們。
丈夫去世對(duì)我們家庭的經(jīng)濟(jì)來源損失巨大，我受丈夫去世的打擊身體也一直沒有恢復(fù)元?dú)?，我們現(xiàn)在感到危機(jī)時(shí)時(shí)刻刻都會(huì)在某一時(shí)刻發(fā)生，不敢想象今后如何面對(duì)產(chǎn)生危機(jī)！所以我們懇切希望局領(lǐng)導(dǎo)能看在丈夫?yàn)辄h為國家勤勤懇懇任勞任怨一輩子，同時(shí)，丈夫響應(yīng)黨和政府火葬的號(hào)召，買墓地等也花費(fèi)一大筆錢，除了政策范圍內(nèi)的撫恤金和喪葬費(fèi)外，能否額外的再補(bǔ)助一些，自此我和我的家人殷切期待著局領(lǐng)導(dǎo)決定。
申請(qǐng)人：
某年某月某日。
擴(kuò)展閱讀：
辦事項(xiàng)目。
申請(qǐng)喪葬補(bǔ)助金和撫恤金。
辦理機(jī)構(gòu)。
死亡失業(yè)人員戶籍所在地或辦理過居住地登記的街道、鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心。
辦事依據(jù)。
《上海市人民政府關(guān)于發(fā)布〈上海市失業(yè)保險(xiǎn)辦法〉的通知》“滬府發(fā)[]7號(hào)”；
《關(guān)于印發(fā)〈上海市失業(yè)保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則〉的通知》“滬勞保就發(fā)[1999]17號(hào)”；
《關(guān)于本市農(nóng)村戶籍人員參加失業(yè)保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》“滬人社就發(fā)[]17號(hào)”。
申辦條件。
失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間死亡，或失業(yè)人員死亡時(shí)有失業(yè)保險(xiǎn)金可領(lǐng)取期限并符合申領(lǐng)條件的，其家屬可申請(qǐng)喪葬補(bǔ)助金；符合領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金條件的死亡失業(yè)人員，如有被供養(yǎng)的直系親屬，其家屬還可申請(qǐng)喪葬撫恤金。
注：失業(yè)人員因打架斗毆、參與違法活動(dòng)死亡的，家屬不能申請(qǐng)喪葬補(bǔ)助金和撫恤金。
申請(qǐng)材料。
1.死亡失業(yè)人員的《勞動(dòng)手冊》或《就業(yè)失業(yè)登記證》；2.失業(yè)人員死亡證明或公安部門注銷戶口證明；3.家屬與死亡失業(yè)人員的`關(guān)系證明；4.實(shí)名制銀行結(jié)算戶借記卡或存折；5.死亡失業(yè)人員家屬書面申請(qǐng)；6.死亡失業(yè)人員供養(yǎng)人符合被供養(yǎng)條件的證明；7.《失業(yè)人員死亡后享受喪葬撫恤金審批表》。
辦事程序。
死亡失業(yè)人員的家屬攜帶申請(qǐng)材料到該失業(yè)人員戶籍所在地或辦理過居住地登記的街道、鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心辦理申請(qǐng)手續(xù)。申請(qǐng)通過的，于次月15日后到銀行領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金和撫恤金；申請(qǐng)未通過的，工作人員告知不能申請(qǐng)的原因。
收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
不收費(fèi)。
辦理時(shí)間。
對(duì)應(yīng)服務(wù)點(diǎn)對(duì)外公布的辦理時(shí)間。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇八
歡迎來到本站，下面是小編給大家整理的工傷死亡認(rèn)定
申請(qǐng)書
，供大家閱讀參考。
*公司：
系貴公司**車間工種。申請(qǐng)人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請(qǐng)。在貴公司某年*月*日的事故中，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會(huì)保障局**年某月某日作出的**字第*號(hào)“工傷認(rèn)定決定書”認(rèn)定“因工傷事故死亡，系工傷?！睋?jù)此，特申請(qǐng)貴公司依據(jù)我國“工傷保險(xiǎn)條例”的相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、撫恤金等待遇以及搶救期間的護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等待遇。懇請(qǐng)貴公司能依法審核批準(zhǔn)。
此致敬禮!
申請(qǐng)人 **年*月*日
申請(qǐng)人:,男,漢族,生于*年八月**日,住**縣合鎮(zhèn)*村*.
被申請(qǐng)人:*有限公司.
法定代表人:
委托代理人:電話:153*33
請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷.
事實(shí)及理由:**縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于**年二月**日將*村土地整理工程發(fā)包給*有限公司,在整理過程中,*有限公司于二**年五月十日聘用申請(qǐng)人到其工地上做工x年五月二十八日申請(qǐng)人在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來,造成申請(qǐng)人受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:
1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;
2外傷性脾破裂
申請(qǐng)人:
二**年七月**日
申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。
被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人(簽字)：××
20××年××月××日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇九
申請(qǐng)人***，男，***年***月***日出生，漢族，戶籍所在地：***。
被申請(qǐng)人***公司，住所:***村，聯(lián)系電話：***。
法定代表人：***，職務(wù)：經(jīng)理。
仲裁請(qǐng)求
一、請(qǐng)求依法解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人間的`勞動(dòng)關(guān)系。
二、請(qǐng)求被申請(qǐng)人依法賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、傷殘賠償金、停工留薪期工資、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)工傷待遇***元。
事實(shí)與理由
***年***月申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處從事鑄造工作，月工資2500元，被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同，經(jīng)貴委***號(hào)裁定書確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。***年***月***日***點(diǎn)左右申請(qǐng)人正常上下班途中受到事故傷害，在***住院***天，花費(fèi)醫(yī)療***元，全部由申請(qǐng)人自己支付，經(jīng)***號(hào)認(rèn)定工傷決定書認(rèn)定為工傷。***委員會(huì)***號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書確認(rèn)申請(qǐng)人勞動(dòng)功能障礙程度為***級(jí)。請(qǐng)求依法支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，維護(hù)法律的尊嚴(yán)。
此致
***仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：***
***年***月***日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十
申請(qǐng)人:**,男,漢族,生于x**年八月**日,住**縣**合鎮(zhèn)***村*.
被申請(qǐng)人:********有限公司.
法定代表人:**
委托代理人:**電話:153******33
請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人**的受傷為工傷.
事實(shí)及理由:**縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于**年二月**日將****村土地整理工程發(fā)包給********有限公司,在整理過程中,*******有限公司于二**年五月十日聘用申請(qǐng)人**到其工地上做工xxxxx年五月二十八日申請(qǐng)人**在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致**從跳板上翻落下來,造成申請(qǐng)人**受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:
1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;
2外傷性脾破裂
申請(qǐng)人:**
二**年七月**日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十一
申請(qǐng)人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人（簽字）：××
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十二
第十八條 提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：
（一）工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；
（二）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；
（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。
《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》
第二條 職工供養(yǎng)直系親屬需要符合以下內(nèi)容：
子女、弟妹，子女包括養(yǎng)子女、前 妻或前 夫所生子女，弟妹包括同父異母或同母異父弟妹，年未滿十六歲；職工子女、弟妹雖年滿十六歲，但仍繼續(xù)在中學(xué)（普通中學(xué)和職業(yè)中學(xué)）學(xué)習(xí)的；以及年齡已超過十六歲，但殘廢無工作能力的，可列為職工的供養(yǎng)直系親屬。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十三
住所：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)某某路某某號(hào)
法定代表人：×××，總經(jīng)理
聯(lián)系電話：×××××
被申請(qǐng)人：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局
復(fù)議請(qǐng)求：
撤銷天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局做出認(rèn)定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實(shí)與理由：
簽名：
日期：年月日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十四
乙方：1、______，______之妻。身份證號(hào)碼：………。
2、______，______之子，身份證號(hào)碼：………。
3、______，______之父。身份證號(hào)碼：………。
4、______，______之母。身份證號(hào)碼：………。
乙方______之夫______系甲方工人，因工作原因于______年______月______日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于______年______月______日死亡。______，性別，歲，身份證號(hào)碼：______，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
為妥善解決______死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
一、賠償金額：
乙方及其近親屬自愿放棄基于______工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。
二、付款方式和期限：
甲方于______年______月______日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。該款項(xiàng)在乙方的分配方式為：______人民幣元，______人民幣元，______人民幣元，______人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
三、違約責(zé)任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師費(fèi)等。
3、乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為______的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
四、其他。
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
3、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)份，自雙方簽章之日起生效。
甲方：___________。
乙方：___________。
____年_____月_____日。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十五
乙方：_________________，系死亡人_______________之父母。
乙方_______________供養(yǎng)的全體親屬處理_______________死亡的相關(guān)善后事宜。
甲方單位職工________年________月________日參加工作，于________年________月________日________點(diǎn)下班后在宿舍內(nèi)休息因患有________疾病，起床后感覺眩暈隨經(jīng)同公司工友送往衡水市第五人民醫(yī)院救治，因病情嚴(yán)重后轉(zhuǎn)到衡水市哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院住院治療，經(jīng)搶救無效死亡。基于上述事實(shí)及相關(guān)的法律規(guī)定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng)，已共同確定________為非工傷死亡。________于________年________月________日出生，供養(yǎng)親屬情況：
父親：_________________，性別：______，出生日期：_______________，民族：______，工作單位：_______________，住所：_______________________。
母親：_________________，性別：______，出生日期：_______________，民族：______，工作單位：_______________，住所：_______________________。
為妥善處理_______________死亡的善后事宜，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)保險(xiǎn)法實(shí)施條例》非因工死亡職工的喪葬補(bǔ)助金為本企業(yè)職工2個(gè)月的平均工資20__元、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金供養(yǎng)人為2人的為本企業(yè)職工9個(gè)月的平均工資9000元。
二、甲方以人道主義精神發(fā)展為本，________________人民醫(yī)院、________________和平醫(yī)院關(guān)于_______________的住院救護(hù)費(fèi)________________元，停尸費(fèi)________________元由甲方承擔(dān)。除法律規(guī)定之外，甲方另外再一次性補(bǔ)償乙方死亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、六個(gè)月的平均工資等費(fèi)用共計(jì)________________元整。
三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，本合同自簽訂之日起甲方已履行了補(bǔ)償給付義務(wù)。
四、乙方自愿放棄就甲方補(bǔ)償后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
五、乙方補(bǔ)償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬人數(shù)及合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
七、本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方。
八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方：________________(蓋印)。
委托代理人：________________。
乙方：________________。
________年________月________日。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十六
申請(qǐng)人：
復(fù)議請(qǐng)求：
請(qǐng)求撤銷被申請(qǐng)人作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，依法認(rèn)定***在2015年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人因?qū)Ρ簧暾?qǐng)人于2015年6月19日作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》處理決定不服，現(xiàn)依法向貴府申請(qǐng)行政復(fù)議。
上述《工傷認(rèn)定決定書》僅僅只用寥寥幾個(gè)字“經(jīng)審定”就當(dāng)然得出“***于2015年1月12日發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無效死亡，認(rèn)定為工傷”之結(jié)論，顯然不能成立。被申請(qǐng)人作出的《工傷認(rèn)定決定書》既未載明死者***的工亡認(rèn)定申請(qǐng)所依據(jù)的事實(shí)及相關(guān)證據(jù)，更未列明其調(diào)查核實(shí)的經(jīng)過和依據(jù)，顯而易見，被申請(qǐng)人所作《工傷認(rèn)定決定書》違反人力資源和社會(huì)保障部公布、自2011年1月1日起施行的《工傷認(rèn)定辦法》第十九條關(guān)于“工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：(三)受傷害部位、事故時(shí)間和診治時(shí)間或職業(yè)病名稱、受傷害經(jīng)過和核實(shí)情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論”之規(guī)定，屬于認(rèn)定事實(shí)不清，程序違法。
其次，***是在2015年1月12日凌晨5時(shí)左右騎電動(dòng)車發(fā)生的交通事故，時(shí)值冬日，凌晨5點(diǎn)天還未亮，五點(diǎn)鐘就去上班，時(shí)間也有點(diǎn)太早了。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定之“上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故”，才屬于應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷的情形。對(duì)“上下班途中”的理解，應(yīng)作“合理時(shí)間”和“合理路線”的限定。本案中，***發(fā)生交通事故的時(shí)間是在凌晨5時(shí)，并不是在上班途中的合理時(shí)間，所以申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人的《工傷認(rèn)定決定書》明顯適用法律錯(cuò)誤。
綜上所述，被申請(qǐng)人揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤，程序違法，嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。特向貴府申請(qǐng)行政復(fù)議，依法撤銷被申請(qǐng)人揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，還申請(qǐng)人以公道。
此致
揚(yáng)州市江都區(qū)人民政府
申請(qǐng)人:*************
年月日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十七
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
你好，我的工傷事故已經(jīng)嚴(yán)重的影響到了工作，我不能夠再勝任這份工作，在此我懷著不安的心情，寫下了這封辭職報(bào)告。
按照規(guī)定，我的工傷事故雖然已經(jīng)處理完了，公司最后雖然沒有對(duì)我的工傷逃脫責(zé)任，我現(xiàn)在對(duì)工傷事故的處理結(jié)果也沒有意見，但是發(fā)生工傷事故之后，我的工作以及辦公的環(huán)境已經(jīng)有了明顯的變化。我現(xiàn)在對(duì)這份工作已經(jīng)完全沒有了之前的信心和干勁，盡管公司沒有明確的提出要我辭職，但是為了不影響自己的職業(yè)發(fā)展，希望能夠在一個(gè)更好的環(huán)境中工作，也為了公司可以找到更加合適的人，思量再三，我覺得自己還是應(yīng)該換一個(gè)工作環(huán)境。
此致
敬禮
xxx
年 月 日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十八
申請(qǐng)人：___，女，漢族，________年____月____日出生，住____縣____鎮(zhèn)____村____自然村，身份證號(hào)：_______________________。
法定代表人：張____
仲裁請(qǐng)求：
請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人給付申請(qǐng)人喪葬費(fèi)、撫恤金、遺屬生活補(bǔ)助費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)：____________元。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人____系李某的妻子，李一、李二系李某的子女。李某，男，漢族，________年____月____日出生，________年____月______日因病醫(yī)治無效死亡。李某，自________年____月份開始直至死亡都在被申請(qǐng)人單位工作，先后擔(dān)任油化工、安全科長、辦公室主任、項(xiàng)目經(jīng)理等職，但被申請(qǐng)人一直沒有為李某辦理社會(huì)保險(xiǎn)和交納住房公積金。________年____月份，李羿在工作崗位上病發(fā)被送往醫(yī)院治療，被確診為癌癥，________年____月____日因醫(yī)治無效死亡。因被申請(qǐng)人沒有給李某辦理社會(huì)保險(xiǎn)，無法報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，申請(qǐng)人也無法享受喪葬費(fèi)、撫恤金等。
綜上，被申請(qǐng)人嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》等相關(guān)法律規(guī)定，沒有為李某辦理社會(huì)保險(xiǎn)，嚴(yán)重侵害了勞動(dòng)者的合法利益。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特依據(jù)《勞動(dòng)仲裁調(diào)解法》相關(guān)規(guī)定訴之貴委，懇請(qǐng)貴委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上裁如所請(qǐng)。
此致____市____區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：____
________年____月____日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇一
被訴人：b公司，住所：***市，法定代表人：****
申請(qǐng)仲裁事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決確認(rèn)申訴人與被訴人*********;
3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人一次性就業(yè)補(bǔ)助金*************;
4、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額****************
5、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人xxxx年5月份加班費(fèi)差額165元、6月份加班費(fèi)差額710元、7月份加班費(fèi)差額545元、8月份加班費(fèi)差額940元。
6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人************。
以上總計(jì)*********。
事實(shí)及理由：
申訴人認(rèn)為，被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了我國勞動(dòng)法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的.損失。為維護(hù)自身的合法勞動(dòng)權(quán)益，申訴人特根據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《中華人民共和國勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求貴庭查明事實(shí)，依法支持申訴人的請(qǐng)求。
此致
xx市勞動(dòng)人事爭議仲裁院仲裁庭
申請(qǐng)人：xxx
時(shí)間：20xx年x月x日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇二
申請(qǐng)人：
職工姓名：性別：年齡：
身份證號(hào)碼：
用人單位：
職業(yè)/工種/工作崗位：
年月日受理的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：
同志受到的傷害，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第項(xiàng)之規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形?，F(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。
如對(duì)本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認(rèn)定專用章)
年月日
注：本通知一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇三
申請(qǐng)人：
受傷害職工：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期：年月日
職工姓名。
性別。
出生日期年月日
身份證號(hào)碼。
聯(lián)系電話。
家庭地址。
郵政編碼。
工作單位。
聯(lián)系電話。
單位地址。
郵政編碼。
職業(yè)、工種或工作崗位。
參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因。
診斷時(shí)間。
受傷害部位。
職業(yè)病名稱。
接觸職業(yè)病。
危害崗位。
接觸職業(yè)病。
危害時(shí)間。
受傷害經(jīng)過簡述(可附頁)申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)人簽字：
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字(公章)年月日。
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：
年月日負(fù)責(zé)人簽字：
(公章)年月日備注：
填表說明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁申請(qǐng)人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
5、受傷害經(jīng)過簡述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的'醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。
大家也看到了工傷死亡認(rèn)定申請(qǐng)書是有自己格式的，當(dāng)事人只需要按照給出的項(xiàng)目據(jù)實(shí)填寫就是了。要是你還想了解工傷其他方面的知識(shí)，如工傷死亡賠償標(biāo)準(zhǔn)是怎樣的，該向誰要求支付工傷死亡賠償?shù)?，你可以通過相關(guān)欄目進(jìn)行深入了解，同時(shí)還能就具體問題咨詢我們的專業(yè)律師哦。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇四
申請(qǐng)人：，男，漢族，生于年月日，家住，身份證號(hào)：。
申請(qǐng)事項(xiàng)：注銷我等人戶口。
申請(qǐng)事由：我（女，漢族，生于年月日，身份證號(hào)：）于年月日因病醫(yī)治無效死亡；我?，F(xiàn)特向申請(qǐng)，請(qǐng)求給予辦理上述二人戶口注銷手續(xù)！
特此申請(qǐng)。
申請(qǐng)人：
20xx年3月13日。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇五
2、工作時(shí)間前后在工作場所內(nèi)，從事與工傷有關(guān)的預(yù)備性或收尾性工作受到事故傷害的;。
3、在工作時(shí)間和工作場所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;。
4、患職業(yè)病的;。
5、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;。
6、在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的;。
7、在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的;。
8、在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的;。
10、法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其它情形。
二、不予認(rèn)定工傷的情形。
1、因犯罪或者違反治安管理傷亡的;。
2、醉酒導(dǎo)致傷亡的';。
3、自殘或者自殺的。
三、申請(qǐng)時(shí)間。
1、用人單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起15日內(nèi)，向人事部提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。
2、用人單位未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料，在此期間發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用及由用人單位負(fù)擔(dān)，基金不予支付。
四、申請(qǐng)材料。
2、與用人單位存在的證明材料(原件及復(fù)印件);。
4、職工居民身份證(復(fù)印件);。
5、用人單位事故報(bào)告;。
6、證人證言;。
7、證人居民身份證(復(fù)印件);。
8、證人勞動(dòng)關(guān)系證明材料(原件及復(fù)印件);。
除上述材料外，有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：
1、職工死亡的，提交死亡證明(原件及復(fù)印件);。
在工作時(shí)間或工作地點(diǎn)死亡的職工，其家屬想要獲得工傷賠償?shù)脑?，那么首先要?duì)職工的死亡進(jìn)行工傷認(rèn)定，只有在被認(rèn)定為是因工死亡的情況下才會(huì)說對(duì)職工家屬進(jìn)行工傷賠償。由此可見，工傷死亡認(rèn)定是多么的重要，還望大家能夠多注意。更多關(guān)于工傷死亡的問題，如果工傷死亡賠償標(biāo)準(zhǔn)是什么，您可以咨詢的在線律師進(jìn)行了解。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇六
***公司：
***系貴公司**車間**工種。申請(qǐng)人***是***的妻子，特代表全體近親屬提出本申請(qǐng)。***在貴公司**某年*月*日的**事故中，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會(huì)保障局**年某月某日作出的**字第*號(hào)“工傷認(rèn)定決定書”認(rèn)定“***因工傷事故死亡，系工傷。”據(jù)此，特申請(qǐng)貴公司依據(jù)我國“工傷保險(xiǎn)條例”的相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、撫恤金等待遇以及搶救期間的`護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等待遇。懇請(qǐng)貴公司能依法審核批準(zhǔn)。
此致敬禮!
申請(qǐng)人*****年*月*日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇七
不管申請(qǐng)什么項(xiàng)目，那么在申請(qǐng)的時(shí)候是需要提交一份申請(qǐng)書的，下面請(qǐng)參考內(nèi)容吧！
火葬撫恤金申請(qǐng)書。
我丈夫某某已于某年某月某日去世，他的去世對(duì)我家產(chǎn)生的影響是巨大和深遠(yuǎn)的，在經(jīng)濟(jì)上的損失也不容忽視。
他一生為人低調(diào)，清廉，他生前也多次囑咐我們死后喪失從簡，不要鋪張浪費(fèi)。所以丈夫去死后我們原來想遵照他的遺愿，但是最終各種費(fèi)用將近5萬多元。所以整個(gè)喪事大大超出了我們這類家庭的預(yù)支，同時(shí)我們也感到很內(nèi)疚，違背了丈夫生前的再三囑咐，愿他能原諒我們。
丈夫去世對(duì)我們家庭的經(jīng)濟(jì)來源損失巨大，我受丈夫去世的打擊身體也一直沒有恢復(fù)元?dú)?，我們現(xiàn)在感到危機(jī)時(shí)時(shí)刻刻都會(huì)在某一時(shí)刻發(fā)生，不敢想象今后如何面對(duì)產(chǎn)生危機(jī)！所以我們懇切希望局領(lǐng)導(dǎo)能看在丈夫?yàn)辄h為國家勤勤懇懇任勞任怨一輩子，同時(shí)，丈夫響應(yīng)黨和政府火葬的號(hào)召，買墓地等也花費(fèi)一大筆錢，除了政策范圍內(nèi)的撫恤金和喪葬費(fèi)外，能否額外的再補(bǔ)助一些，自此我和我的家人殷切期待著局領(lǐng)導(dǎo)決定。
申請(qǐng)人：
某年某月某日。
擴(kuò)展閱讀：
辦事項(xiàng)目。
申請(qǐng)喪葬補(bǔ)助金和撫恤金。
辦理機(jī)構(gòu)。
死亡失業(yè)人員戶籍所在地或辦理過居住地登記的街道、鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心。
辦事依據(jù)。
《上海市人民政府關(guān)于發(fā)布〈上海市失業(yè)保險(xiǎn)辦法〉的通知》“滬府發(fā)[]7號(hào)”；
《關(guān)于印發(fā)〈上海市失業(yè)保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則〉的通知》“滬勞保就發(fā)[1999]17號(hào)”；
《關(guān)于本市農(nóng)村戶籍人員參加失業(yè)保險(xiǎn)有關(guān)問題的通知》“滬人社就發(fā)[]17號(hào)”。
申辦條件。
失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間死亡，或失業(yè)人員死亡時(shí)有失業(yè)保險(xiǎn)金可領(lǐng)取期限并符合申領(lǐng)條件的，其家屬可申請(qǐng)喪葬補(bǔ)助金；符合領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金條件的死亡失業(yè)人員，如有被供養(yǎng)的直系親屬，其家屬還可申請(qǐng)喪葬撫恤金。
注：失業(yè)人員因打架斗毆、參與違法活動(dòng)死亡的，家屬不能申請(qǐng)喪葬補(bǔ)助金和撫恤金。
申請(qǐng)材料。
1.死亡失業(yè)人員的《勞動(dòng)手冊》或《就業(yè)失業(yè)登記證》；2.失業(yè)人員死亡證明或公安部門注銷戶口證明；3.家屬與死亡失業(yè)人員的`關(guān)系證明；4.實(shí)名制銀行結(jié)算戶借記卡或存折；5.死亡失業(yè)人員家屬書面申請(qǐng)；6.死亡失業(yè)人員供養(yǎng)人符合被供養(yǎng)條件的證明；7.《失業(yè)人員死亡后享受喪葬撫恤金審批表》。
辦事程序。
死亡失業(yè)人員的家屬攜帶申請(qǐng)材料到該失業(yè)人員戶籍所在地或辦理過居住地登記的街道、鎮(zhèn)社區(qū)事務(wù)受理服務(wù)中心辦理申請(qǐng)手續(xù)。申請(qǐng)通過的，于次月15日后到銀行領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金和撫恤金；申請(qǐng)未通過的，工作人員告知不能申請(qǐng)的原因。
收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。
不收費(fèi)。
辦理時(shí)間。
對(duì)應(yīng)服務(wù)點(diǎn)對(duì)外公布的辦理時(shí)間。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇八
歡迎來到本站，下面是小編給大家整理的工傷死亡認(rèn)定
申請(qǐng)書
，供大家閱讀參考。
*公司：
系貴公司**車間工種。申請(qǐng)人是妻子，特代表全體近親屬提出本申請(qǐng)。在貴公司某年*月*日的事故中，受傷。被公司送往某某醫(yī)院搶救。經(jīng)多方努力搶救無效，不幸于**年*月*日去世。**市人力資源社會(huì)保障局**年某月某日作出的**字第*號(hào)“工傷認(rèn)定決定書”認(rèn)定“因工傷事故死亡，系工傷?！睋?jù)此，特申請(qǐng)貴公司依據(jù)我國“工傷保險(xiǎn)條例”的相關(guān)規(guī)定，給我們發(fā)放我們應(yīng)該享有的死亡補(bǔ)償金、喪葬費(fèi)、撫恤金等待遇以及搶救期間的護(hù)理費(fèi)、伙食補(bǔ)助費(fèi)等待遇。懇請(qǐng)貴公司能依法審核批準(zhǔn)。
此致敬禮!
申請(qǐng)人 **年*月*日
申請(qǐng)人:,男,漢族,生于*年八月**日,住**縣合鎮(zhèn)*村*.
被申請(qǐng)人:*有限公司.
法定代表人:
委托代理人:電話:153*33
請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷.
事實(shí)及理由:**縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于**年二月**日將*村土地整理工程發(fā)包給*有限公司,在整理過程中,*有限公司于二**年五月十日聘用申請(qǐng)人到其工地上做工x年五月二十八日申請(qǐng)人在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來,造成申請(qǐng)人受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:
1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;
2外傷性脾破裂
申請(qǐng)人:
二**年七月**日
申請(qǐng)人：×××，性別×，××年××月×日出生，民族×，籍貫，住×××市×××街，身份證號(hào)碼：×××，是××公司職工。 聯(lián)系電話×××××。
被申請(qǐng)人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人(簽字)：××
20××年××月××日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇九
申請(qǐng)人***，男，***年***月***日出生，漢族，戶籍所在地：***。
被申請(qǐng)人***公司，住所:***村，聯(lián)系電話：***。
法定代表人：***，職務(wù)：經(jīng)理。
仲裁請(qǐng)求
一、請(qǐng)求依法解除申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人間的`勞動(dòng)關(guān)系。
二、請(qǐng)求被申請(qǐng)人依法賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、傷殘賠償金、停工留薪期工資、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)工傷待遇***元。
事實(shí)與理由
***年***月申請(qǐng)人到被申請(qǐng)人處從事鑄造工作，月工資2500元，被申請(qǐng)人未與申請(qǐng)人簽訂書面勞動(dòng)合同，經(jīng)貴委***號(hào)裁定書確認(rèn)申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間存在勞動(dòng)關(guān)系。***年***月***日***點(diǎn)左右申請(qǐng)人正常上下班途中受到事故傷害，在***住院***天，花費(fèi)醫(yī)療***元，全部由申請(qǐng)人自己支付，經(jīng)***號(hào)認(rèn)定工傷決定書認(rèn)定為工傷。***委員會(huì)***號(hào)勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論通知書確認(rèn)申請(qǐng)人勞動(dòng)功能障礙程度為***級(jí)。請(qǐng)求依法支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)，維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，維護(hù)法律的尊嚴(yán)。
此致
***仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：***
***年***月***日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十
申請(qǐng)人:**,男,漢族,生于x**年八月**日,住**縣**合鎮(zhèn)***村*.
被申請(qǐng)人:********有限公司.
法定代表人:**
委托代理人:**電話:153******33
請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人**的受傷為工傷.
事實(shí)及理由:**縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于**年二月**日將****村土地整理工程發(fā)包給********有限公司,在整理過程中,*******有限公司于二**年五月十日聘用申請(qǐng)人**到其工地上做工xxxxx年五月二十八日申請(qǐng)人**在抬石塊上車過程中,因踏板翻滾導(dǎo)致**從跳板上翻落下來,造成申請(qǐng)人**受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:
1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;
2外傷性脾破裂
申請(qǐng)人:**
二**年七月**日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十一
申請(qǐng)人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話：××××××
請(qǐng)求事項(xiàng)
請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在×××?xí)r間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔(dān)任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生××工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在××市××醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療×個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)××元。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣（市）勞動(dòng)保險(xiǎn)部門
申請(qǐng)人（簽字）：××
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十二
第十八條 提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：
（一）工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；
（二）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；
（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。
《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》
第二條 職工供養(yǎng)直系親屬需要符合以下內(nèi)容：
子女、弟妹，子女包括養(yǎng)子女、前 妻或前 夫所生子女，弟妹包括同父異母或同母異父弟妹，年未滿十六歲；職工子女、弟妹雖年滿十六歲，但仍繼續(xù)在中學(xué)（普通中學(xué)和職業(yè)中學(xué)）學(xué)習(xí)的；以及年齡已超過十六歲，但殘廢無工作能力的，可列為職工的供養(yǎng)直系親屬。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十三
住所：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)某某路某某號(hào)
法定代表人：×××，總經(jīng)理
聯(lián)系電話：×××××
被申請(qǐng)人：天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局
復(fù)議請(qǐng)求：
撤銷天津經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)勞動(dòng)人事局做出認(rèn)定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。
事實(shí)與理由：
簽名：
日期：年月日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十四
乙方：1、______，______之妻。身份證號(hào)碼：………。
2、______，______之子，身份證號(hào)碼：………。
3、______，______之父。身份證號(hào)碼：………。
4、______，______之母。身份證號(hào)碼：………。
乙方______之夫______系甲方工人，因工作原因于______年______月______日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于______年______月______日死亡。______，性別，歲，身份證號(hào)碼：______，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
為妥善解決______死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
一、賠償金額：
乙方及其近親屬自愿放棄基于______工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。
二、付款方式和期限：
甲方于______年______月______日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。該款項(xiàng)在乙方的分配方式為：______人民幣元，______人民幣元，______人民幣元，______人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
三、違約責(zé)任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師費(fèi)等。
3、乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為______的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
四、其他。
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
3、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)份，自雙方簽章之日起生效。
甲方：___________。
乙方：___________。
____年_____月_____日。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十五
乙方：_________________，系死亡人_______________之父母。
乙方_______________供養(yǎng)的全體親屬處理_______________死亡的相關(guān)善后事宜。
甲方單位職工________年________月________日參加工作，于________年________月________日________點(diǎn)下班后在宿舍內(nèi)休息因患有________疾病，起床后感覺眩暈隨經(jīng)同公司工友送往衡水市第五人民醫(yī)院救治，因病情嚴(yán)重后轉(zhuǎn)到衡水市哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院住院治療，經(jīng)搶救無效死亡。基于上述事實(shí)及相關(guān)的法律規(guī)定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng)，已共同確定________為非工傷死亡。________于________年________月________日出生，供養(yǎng)親屬情況：
父親：_________________，性別：______，出生日期：_______________，民族：______，工作單位：_______________，住所：_______________________。
母親：_________________，性別：______，出生日期：_______________，民族：______，工作單位：_______________，住所：_______________________。
為妥善處理_______________死亡的善后事宜，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國勞動(dòng)保險(xiǎn)法實(shí)施條例》非因工死亡職工的喪葬補(bǔ)助金為本企業(yè)職工2個(gè)月的平均工資20__元、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金供養(yǎng)人為2人的為本企業(yè)職工9個(gè)月的平均工資9000元。
二、甲方以人道主義精神發(fā)展為本，________________人民醫(yī)院、________________和平醫(yī)院關(guān)于_______________的住院救護(hù)費(fèi)________________元，停尸費(fèi)________________元由甲方承擔(dān)。除法律規(guī)定之外，甲方另外再一次性補(bǔ)償乙方死亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、六個(gè)月的平均工資等費(fèi)用共計(jì)________________元整。
三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，本合同自簽訂之日起甲方已履行了補(bǔ)償給付義務(wù)。
四、乙方自愿放棄就甲方補(bǔ)償后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
五、乙方補(bǔ)償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬人數(shù)及合理分配，如由此引發(fā)爭議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。
七、本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方。
八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方：________________(蓋印)。
委托代理人：________________。
乙方：________________。
________年________月________日。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十六
申請(qǐng)人：
復(fù)議請(qǐng)求：
請(qǐng)求撤銷被申請(qǐng)人作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，依法認(rèn)定***在2015年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人因?qū)Ρ簧暾?qǐng)人于2015年6月19日作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》處理決定不服，現(xiàn)依法向貴府申請(qǐng)行政復(fù)議。
上述《工傷認(rèn)定決定書》僅僅只用寥寥幾個(gè)字“經(jīng)審定”就當(dāng)然得出“***于2015年1月12日發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無效死亡，認(rèn)定為工傷”之結(jié)論，顯然不能成立。被申請(qǐng)人作出的《工傷認(rèn)定決定書》既未載明死者***的工亡認(rèn)定申請(qǐng)所依據(jù)的事實(shí)及相關(guān)證據(jù)，更未列明其調(diào)查核實(shí)的經(jīng)過和依據(jù)，顯而易見，被申請(qǐng)人所作《工傷認(rèn)定決定書》違反人力資源和社會(huì)保障部公布、自2011年1月1日起施行的《工傷認(rèn)定辦法》第十九條關(guān)于“工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：(三)受傷害部位、事故時(shí)間和診治時(shí)間或職業(yè)病名稱、受傷害經(jīng)過和核實(shí)情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論”之規(guī)定，屬于認(rèn)定事實(shí)不清，程序違法。
其次，***是在2015年1月12日凌晨5時(shí)左右騎電動(dòng)車發(fā)生的交通事故，時(shí)值冬日，凌晨5點(diǎn)天還未亮，五點(diǎn)鐘就去上班，時(shí)間也有點(diǎn)太早了。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定之“上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故”，才屬于應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷的情形。對(duì)“上下班途中”的理解，應(yīng)作“合理時(shí)間”和“合理路線”的限定。本案中，***發(fā)生交通事故的時(shí)間是在凌晨5時(shí)，并不是在上班途中的合理時(shí)間，所以申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人的《工傷認(rèn)定決定書》明顯適用法律錯(cuò)誤。
綜上所述，被申請(qǐng)人揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤，程序違法，嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。特向貴府申請(qǐng)行政復(fù)議，依法撤銷被申請(qǐng)人揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，還申請(qǐng)人以公道。
此致
揚(yáng)州市江都區(qū)人民政府
申請(qǐng)人:*************
年月日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十七
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
你好，我的工傷事故已經(jīng)嚴(yán)重的影響到了工作，我不能夠再勝任這份工作，在此我懷著不安的心情，寫下了這封辭職報(bào)告。
按照規(guī)定，我的工傷事故雖然已經(jīng)處理完了，公司最后雖然沒有對(duì)我的工傷逃脫責(zé)任，我現(xiàn)在對(duì)工傷事故的處理結(jié)果也沒有意見，但是發(fā)生工傷事故之后，我的工作以及辦公的環(huán)境已經(jīng)有了明顯的變化。我現(xiàn)在對(duì)這份工作已經(jīng)完全沒有了之前的信心和干勁，盡管公司沒有明確的提出要我辭職，但是為了不影響自己的職業(yè)發(fā)展，希望能夠在一個(gè)更好的環(huán)境中工作，也為了公司可以找到更加合適的人，思量再三，我覺得自己還是應(yīng)該換一個(gè)工作環(huán)境。
此致
敬禮
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年 月 日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十八
申請(qǐng)人：___，女，漢族，________年____月____日出生，住____縣____鎮(zhèn)____村____自然村，身份證號(hào)：_______________________。
法定代表人：張____
仲裁請(qǐng)求：
請(qǐng)求裁令被申請(qǐng)人給付申請(qǐng)人喪葬費(fèi)、撫恤金、遺屬生活補(bǔ)助費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用總計(jì)：____________元。
事實(shí)和理由：
申請(qǐng)人____系李某的妻子，李一、李二系李某的子女。李某，男，漢族，________年____月____日出生，________年____月______日因病醫(yī)治無效死亡。李某，自________年____月份開始直至死亡都在被申請(qǐng)人單位工作，先后擔(dān)任油化工、安全科長、辦公室主任、項(xiàng)目經(jīng)理等職，但被申請(qǐng)人一直沒有為李某辦理社會(huì)保險(xiǎn)和交納住房公積金。________年____月份，李羿在工作崗位上病發(fā)被送往醫(yī)院治療，被確診為癌癥，________年____月____日因醫(yī)治無效死亡。因被申請(qǐng)人沒有給李某辦理社會(huì)保險(xiǎn)，無法報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，申請(qǐng)人也無法享受喪葬費(fèi)、撫恤金等。
綜上，被申請(qǐng)人嚴(yán)重違反《勞動(dòng)法》等相關(guān)法律規(guī)定，沒有為李某辦理社會(huì)保險(xiǎn)，嚴(yán)重侵害了勞動(dòng)者的合法利益。為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益，特依據(jù)《勞動(dòng)仲裁調(diào)解法》相關(guān)規(guī)定訴之貴委，懇請(qǐng)貴委在查明事實(shí)的基礎(chǔ)上裁如所請(qǐng)。
此致____市____區(qū)勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：____
________年____月____日