通過(guò)總結(jié)，我們可以將零散的思緒整理成一篇連貫的文章。我們應(yīng)該追求高效的時(shí)間利用，而不是單純追求多忙?？偨Y(jié)范文中的思路和結(jié)構(gòu)可以給我們提供很好的借鑒和參考。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇一
申請(qǐng)人：，男，漢族，生于年月日，家住，身份證號(hào)：。
申請(qǐng)事項(xiàng)：注銷我等人戶口。
申請(qǐng)事由：我（女，漢族，生于年月日，身份證號(hào)：）于年月日因病醫(yī)治無(wú)效死亡；我?，F(xiàn)特向申請(qǐng)，請(qǐng)求給予辦理上述二人戶口注銷手續(xù)！
特此申請(qǐng)。
申請(qǐng)人：
20xx年3月13日。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇二
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書雖然不屬于很正式的國(guó)家文書，在格式方面沒有正規(guī)的要求，但對(duì)其的書寫也是有一定限制的，比如一般情況下工傷認(rèn)定申請(qǐng)書都有哪些內(nèi)容，該如何陳述事實(shí)等。小編馬上為大家介紹工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式要求的內(nèi)容，希望對(duì)您有所幫助。
制作工傷認(rèn)定書是勞動(dòng)行政部門作出工傷認(rèn)定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，從實(shí)踐看來(lái)，制作一份規(guī)范的工傷認(rèn)定書應(yīng)把握好以下四要素。
要素之一：工傷認(rèn)定書的類型要規(guī)范統(tǒng)一。這里所指的工傷認(rèn)定書的類型，根據(jù)勞動(dòng)行政部門作出的結(jié)論性的意見可分為兩種，一種是因工負(fù)傷，另一種是非因工負(fù)傷。相應(yīng)地，作為勞動(dòng)行政部門向當(dāng)事人發(fā)出的行政決定書也就只有認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定書或認(rèn)定為非因工負(fù)傷的決定書兩種，但在日常工作實(shí)踐中，不少勞動(dòng)行政部門向當(dāng)事人發(fā)出的行政決定書卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這兩種。比如，用事故調(diào)查報(bào)告替代工傷認(rèn)定書。有人認(rèn)為，事故調(diào)查報(bào)告與工傷認(rèn)定書是一回事，其實(shí)不然，事故調(diào)查報(bào)告只是工傷認(rèn)定中的一個(gè)前提條件，或者說(shuō)它為工傷認(rèn)定提供了事實(shí)上的依據(jù)，但它不是一種工傷認(rèn)定行為，不能取代工傷認(rèn)定書。
要素之二：陳述工傷事故的事實(shí)要準(zhǔn)確無(wú)誤。在工傷認(rèn)定方面，作為職工，如果沒有被認(rèn)定為工傷，肯定要提出行政復(fù)議或訴訟;而作為企業(yè)，尤其是非參保企業(yè)，倘若遇到重傷事故，多半也會(huì)提出行政復(fù)議或訴訟。從這個(gè)角度而言，制作工傷認(rèn)定書，確定工傷認(rèn)定的事實(shí)尤為重要：首先是做好認(rèn)真細(xì)致的事故調(diào)查工作。凡是最終在工傷認(rèn)定書中涉及的事實(shí)部分，包括受傷的時(shí)間、地點(diǎn)、事件等，都必須是有根有據(jù)，即能夠從調(diào)查材料中有所反映，且所有事實(shí)應(yīng)都能得到相應(yīng)的印證。其次，工傷認(rèn)定書中描述職工受傷的事實(shí)時(shí)，切忌出現(xiàn)“大約”、“大概”、“左右”等模糊的字眼，要全面、準(zhǔn)確。
要素之三：法律法規(guī)的適用要具體合法。工傷認(rèn)定是勞動(dòng)行政部門的具體行政行為，所以必須適用具體的法律、法規(guī)和規(guī)章。這方面應(yīng)注意兩點(diǎn)，首先是法律法規(guī)的效力問(wèn)題。一般而言，工傷認(rèn)定遵循如下法律適用原則：法律的效力高于行政法規(guī)與地方性法規(guī);行政法規(guī)與地方性法規(guī)效力高于部門規(guī)章和地方政府規(guī)章;部門規(guī)章和地方政府規(guī)章效力高于其他規(guī)范性文件。目前關(guān)于工傷認(rèn)定方面，除了國(guó)務(wù)院、國(guó)家勞動(dòng)保障部的有關(guān)規(guī)定外，各省、市都有具體的規(guī)定，所以在適用法律問(wèn)題上一定要遵循這個(gè)原則。其次是在適用同一效力層次的文件時(shí)，新法律優(yōu)于舊法律;新法規(guī)優(yōu)于舊法規(guī);新規(guī)章優(yōu)于舊規(guī)章;新規(guī)范性文件優(yōu)于舊規(guī)范性文件。
要素之四：當(dāng)事人訴訟權(quán)利要明確告知。工傷認(rèn)定是勞動(dòng)行政部門的一種具體行政行為，所以它適用《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》和《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》。按照現(xiàn)行《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》第9條規(guī)定，“公民、法人或者其他組織認(rèn)為具體行政行為侵犯其合法權(quán)益的，可以自知道該具體行政行為之日起六十日內(nèi)提行政復(fù)議申請(qǐng)”。按照現(xiàn)行《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》第39條規(guī)定，“公民、法人或者其他組織直接向人民法院提起訴訟的，應(yīng)當(dāng)在知道作出具體行政行為之日起三個(gè)月內(nèi)提出”。所以，根據(jù)以上相關(guān)規(guī)定，勞動(dòng)行政部門在制作工傷認(rèn)定決定書時(shí)，應(yīng)當(dāng)在文書的結(jié)尾告知當(dāng)事人申請(qǐng)行政復(fù)議和行政訴訟的途徑和期限，另外，勞動(dòng)行政部門在工傷認(rèn)定決定書中還要加蓋勞動(dòng)行政機(jī)關(guān)的印章，并注明作出決定的日期。當(dāng)然，一份完整規(guī)范的決定書，在最后還要表明該決定的主送人，即受傷職工和用人單位，同時(shí)還要載明上報(bào)備案單位的名稱，比如說(shuō)上級(jí)勞動(dòng)保障部門或主管行政復(fù)議的部門等。
以上四點(diǎn)內(nèi)容就是工傷認(rèn)定申請(qǐng)書的相關(guān)格式要求，大家在寫工傷認(rèn)定申請(qǐng)書之前，可以看看相關(guān)介紹了解一下應(yīng)該注意哪些方面，這樣寫出來(lái)的申請(qǐng)書才是自己想要的，并且是符合規(guī)定的。更多工傷認(rèn)定申請(qǐng)書的知識(shí)，歡迎你到網(wǎng)站咨詢了解。
如何進(jìn)行工傷認(rèn)定
一天24小時(shí)，除了晚上睡覺，其余大部分時(shí)間基本上都是在公司上班或者往返于公司和住所之間。在公司的時(shí)候受傷、上下班途中受傷算不算工傷，這些想必是困擾大家很久的問(wèn)題吧。如何進(jìn)行工傷認(rèn)定才能讓自己在受傷時(shí)能有人負(fù)責(zé)“買單”，且聽小編為你慢慢道來(lái)。
根據(jù)我國(guó)2011年1月1日實(shí)行的新修訂的《工傷保險(xiǎn)條例》，工傷一般包括因工傷亡事故和職業(yè)病，以下情形應(yīng)當(dāng)被認(rèn)定為工傷：
《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定：職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：
（六）職工在合理時(shí)間內(nèi)往返于工作地與配偶、父母、子女居住地的合理路線的上下班途中發(fā)生事故的，亦可認(rèn)定為工傷。受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的。（新工傷保險(xiǎn)條例全文（2014年9月1日起施行）【“上下班途中”指從居住的住所到工作區(qū)域之間的必經(jīng)路途，必要時(shí)間所發(fā)生的人身傷害事故。對(duì)于探親訪友時(shí)遇到的人身傷害事故，不能認(rèn)定為工傷?！渴艿綑C(jī)動(dòng)車事故傷害的，還應(yīng)該增加關(guān)于非法駕駛的問(wèn)題，這種問(wèn)題一般駕駛二輪摩托車居多，對(duì)于非法駕駛（無(wú)證駕駛的）的，達(dá)到交通肇事程度的，不予認(rèn)定工傷。
（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。
《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條規(guī)定：職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)視同為工傷：
（二）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的。
《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條規(guī)定：職工有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：
（一）因故意犯罪;
（二）醉酒導(dǎo)致傷亡的;
（三）自殘或者自殺的。
受傷不怕，最怕的是因工受了傷還要自己買單，這是現(xiàn)下勞動(dòng)者普遍擔(dān)心的一個(gè)問(wèn)題。通過(guò)365小編為您的解答，在因工受傷時(shí)，是不是自己就能輕易判斷出屬不屬于工傷呢。當(dāng)然，小編由衷的希望各位看官工作順利，永遠(yuǎn)用不上“工傷”！
工傷認(rèn)定可以找哪些部門
工傷認(rèn)定可以找哪些部門？這是讓許多受工傷的勞動(dòng)者很頭疼的事，常常是因?yàn)檎业牟块T不對(duì)，導(dǎo)致最后的認(rèn)定甚至賠償一拖再拖。365小編為您介紹工傷認(rèn)定可以找哪些部門，希望能為您帶來(lái)一點(diǎn)便利。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例）的相關(guān)規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被確診為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向本區(qū)勞動(dòng)保障行政部門申報(bào)。用人單位不按規(guī)定申報(bào)的，工傷職工或者其親屬、工會(huì)組織在1年之內(nèi)，也可以直接向勞動(dòng)部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。
勞動(dòng)者申請(qǐng)工傷認(rèn)定，要求填寫《工傷認(rèn)定申報(bào)登記表》、《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》、《工傷申報(bào)證據(jù)清單》等資料。另外，還要提交下列材料：
1）《勞動(dòng)合同書》復(fù)印件，或確立事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的有效證明;
2）受傷害職工《職工居民身份證》復(fù)印件;
3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷害后診斷病歷或職業(yè)病診斷書（或職業(yè)病診斷鑒定書）;
4）兩人以上旁證證明（證人證言）。
哪些工傷認(rèn)定的不會(huì)被受理：
1、對(duì)于工傷認(rèn)定未能提交充分資料，同時(shí)在行政機(jī)關(guān)發(fā)出補(bǔ)正通知書后規(guī)定時(shí)間內(nèi)未能做出補(bǔ)正的，工傷認(rèn)定機(jī)關(guān)理應(yīng)不受理。
2、對(duì)于工傷認(rèn)定超過(guò)申請(qǐng)時(shí)效的，除特殊原因外（具體指勞動(dòng)關(guān)系的.確認(rèn)、醫(yī)療尚未終結(jié)等），工傷認(rèn)定機(jī)關(guān)可以駁回申請(qǐng)，不予受理。
3、傷者或者傷者家屬、用人單位對(duì)所申請(qǐng)的不予受理的工傷認(rèn)定決定不服的，可以于60日內(nèi)向當(dāng)?shù)鼗蛘吒咭患?jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門提起行政復(fù)議，或者在90日內(nèi)直接向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。
365小編為您整理編輯本篇文章，希望在您工作生活之余，這篇文章能夠?qū)δ纳钤鎏硪恍椭?，為您的生活帶?lái)更多的福利。
申請(qǐng)工傷認(rèn)定有時(shí)限限制嗎？
當(dāng)初受了工傷公司只是出錢醫(yī)治，自己為了留住工作就沒有申請(qǐng)工傷認(rèn)定?，F(xiàn)在過(guò)了一年想要去做工傷認(rèn)定拿回一些賠償，想要咨詢一下申請(qǐng)工傷認(rèn)定有時(shí)限限制嗎？相信很多人都會(huì)在現(xiàn)實(shí)中遇到這樣一些問(wèn)題。不知道自己過(guò)沒過(guò)工傷認(rèn)定的時(shí)間。365小編為您帶來(lái)一篇有關(guān)工傷認(rèn)定時(shí)限的文章，希望對(duì)您有幫助。
申請(qǐng)工傷鑒定有時(shí)間限制。工傷認(rèn)定一般在工傷發(fā)生后30日內(nèi)由有人單位提出，如果用人單位不提出，工傷職工或者直系親屬可以在工傷發(fā)生1年內(nèi)提出，受理的部門是勞動(dòng)局（內(nèi)專設(shè)工傷認(rèn)定的部門）。
1。鑒定機(jī)構(gòu)。省、地（市）二級(jí)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)按照評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)鑒定傷殘等級(jí)和護(hù)理等級(jí)。勞動(dòng)鑒定委員會(huì)受當(dāng)?shù)卣?，由勞?dòng)、衛(wèi)生、工會(huì)等部門的有關(guān)主管領(lǐng)導(dǎo)組成，下設(shè)辦公室負(fù)責(zé)日常工作?？梢晕杏匈Y格的醫(yī)院，也可以聘請(qǐng)有關(guān)專家組成專家組或者設(shè)立勞動(dòng)鑒定中心，開展勞動(dòng)鑒定工作，但應(yīng)當(dāng)客觀公正地作出鑒定結(jié)論（見第14～16條）。
2。 鑒定時(shí)機(jī)。醫(yī)療期滿必須鑒定，條例第13條規(guī)定：“職工在工傷醫(yī)療期內(nèi)治愈，或者傷情處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，或者醫(yī)療期滿仍不能工作的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)鑒定。” 在這3種情況下進(jìn)行鑒定，最重要的是執(zhí)行醫(yī)療期。工傷醫(yī)療期是政策上規(guī)定治療、停工休息并發(fā)給工傷津貼的期限。這并非需要治療而終止治療，超過(guò)醫(yī)療期仍需治療時(shí)還是要報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的。目前規(guī)定工傷醫(yī)療期為1個(gè)月至24個(gè)月，最長(zhǎng)為36個(gè)月（見18條），較外國(guó)一般規(guī)定6個(gè)月至12個(gè)月時(shí)間長(zhǎng)得多。醫(yī)療期滿評(píng)殘是為了轉(zhuǎn)發(fā)傷殘待遇，停發(fā)較高的工傷津貼，有利于保障職工和企業(yè)雙方利益，避免“小傷大養(yǎng)”造成的浪費(fèi)和損失。許多人問(wèn)：為什么不規(guī)定“醫(yī)療終結(jié)”時(shí)間呢？我們請(qǐng)專家研究過(guò)這個(gè)問(wèn)題，多數(shù)專家認(rèn)為：對(duì)于不同的傷病情，不同的人體素質(zhì)和醫(yī)院的不同醫(yī)療水平，并考慮到醫(yī)學(xué)的發(fā)展，從醫(yī)療技術(shù)角度規(guī)定“醫(yī)療終結(jié)標(biāo)準(zhǔn)”是很困難的。借鑒國(guó)際作法從政策上規(guī)定醫(yī)療期。許多省市已規(guī)定和執(zhí)行“醫(yī)療終結(jié)”期限，仍可以作為地方性補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
3、傷殘鑒定的時(shí)效。凡涉及傷殘申請(qǐng)傷殘保險(xiǎn)金給付的，均須進(jìn)行傷殘鑒定。傷殘鑒定的時(shí)效必須等到“醫(yī)療終結(jié)”方能進(jìn)行，即被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療和功能鍛煉后，其功能恢復(fù)到一定的程度處于穩(wěn)定狀態(tài)，此時(shí)才能準(zhǔn)確評(píng)定傷殘的程度。通常鑒定時(shí)效為出險(xiǎn)后3—6個(gè)月，為有利被保險(xiǎn)人考慮，最長(zhǎng)不超過(guò)6個(gè)月。
不管發(fā)生什么事，都希望各位勞動(dòng)者能夠積極的去面對(duì)，去尋找正確的解決辦法。法律不會(huì)保護(hù)在權(quán)利上睡覺的人！
哪些人有權(quán)提起工傷認(rèn)定？
工傷認(rèn)定是獲得工傷保險(xiǎn)賠償?shù)那疤釛l件，那么誰(shuí)可以提起工傷認(rèn)定呢？工傷認(rèn)定的申請(qǐng)可以委托代理人提起嗎？365小編將在本文中為您詳細(xì)介紹，希望對(duì)您有所幫助。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第17條的規(guī)定，職工發(fā)生事故傷害或者按照《職業(yè)病防治法》規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，用人單位沒在規(guī)定期限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其直系親屬有權(quán)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。
工傷職工的直系親屬包括直系血親和直系姻親。直系血親是指有直接血緣聯(lián)系的親屬，是指己身所出或從己身所出的上下各代親屬，包括父母、祖父母、外祖父母、曾祖父母、外曾祖父母等長(zhǎng)輩和子女、孫子女、外孫子女等晚輩。這里的“父母”包括生父母、養(yǎng)父母和有撫養(yǎng)關(guān)系的繼父母，“子女”包括婚生子女、非婚生子女、養(yǎng)子女和有撫養(yǎng)關(guān)系的繼子女。直系姻親是指與自己直系親屬有婚姻關(guān)系的親屬，包括直系血親的配偶和配偶的直系血親，如公婆、岳父母、兒媳、女婿等。按照《民法通則》中關(guān)于近親屬的規(guī)定，工傷職工的直系親屬還應(yīng)包括工傷職工的配偶和兄弟姐妹。這里的兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父異母或者同母異父的兄弟姐妹、養(yǎng)兄弟姐妹和有撫養(yǎng)關(guān)系的繼兄弟姐妹。
如果工傷職工或者其直系親屬不能申請(qǐng)工傷認(rèn)定，可以委托其他人申請(qǐng)工傷認(rèn)定。因?yàn)樯暾?qǐng)工傷認(rèn)定是《工傷保險(xiǎn)條例》賦予職工的一項(xiàng)法定權(quán)利，除非職工放棄這一權(quán)利，任何人無(wú)權(quán)剝奪。從這一原則出發(fā)，無(wú)論職工是否有能力申請(qǐng)工傷認(rèn)定，都有權(quán)按照民法的有關(guān)規(guī)定委托代理人代其行使這項(xiàng)權(quán)利。
工傷保險(xiǎn)認(rèn)定需遵循哪些原則
工傷認(rèn)定是獲得工傷保險(xiǎn)的前提，那么工傷保險(xiǎn)認(rèn)定需要遵循什么原則呢？365小編為大家整理了一篇文章，詳細(xì)介紹工傷保險(xiǎn)認(rèn)定原則的，希望對(duì)您有所幫助。
一、工傷認(rèn)定需遵循哪些原則
工傷保險(xiǎn)在認(rèn)定工傷時(shí)應(yīng)遵循以下十個(gè)原則：
1、無(wú)責(zé)任補(bǔ)償（無(wú)過(guò)失補(bǔ)償）原則;
2、國(guó)家立法、強(qiáng)制實(shí)施原則;
3、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、互助互濟(jì)原則;
4、個(gè)人不繳費(fèi)原則;
5、區(qū)別因工與非因工原則;
6、經(jīng)濟(jì)賠償與事故預(yù)防、職業(yè)病防治相結(jié)合原則;
7、一次性補(bǔ)償與長(zhǎng)期補(bǔ)償相結(jié)合原則;
8、確定傷殘和職業(yè)病等級(jí)原則;
9、區(qū)別直接經(jīng)濟(jì)損失與間接經(jīng)濟(jì)損失原則;
10、集中管理原則。
一、工傷保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)制度的一個(gè)組成部分，是國(guó)家通過(guò)立法強(qiáng)制實(shí)施的，是國(guó)家對(duì)職工履行的社會(huì)責(zé)任，也是職工應(yīng)該享受的基本權(quán)利。工傷保險(xiǎn)的實(shí)施是人類文明和社會(huì)發(fā)展的標(biāo)志和成果。
二、實(shí)行工傷保險(xiǎn)保障了工傷職工醫(yī)療以及其基本生活、傷殘撫恤和遺屬撫恤，在一定程度上解除了職工和家屬的后顧之憂、工傷補(bǔ)償體現(xiàn)出國(guó)家和社會(huì)對(duì)職工的尊重，有利于提高他們的工作積極性。
三、建立工傷保險(xiǎn)有利于促進(jìn)安全生產(chǎn)，保護(hù)和發(fā)展社會(huì)生產(chǎn)力。工傷保險(xiǎn)與生產(chǎn)單位改善勞動(dòng)條件、防病防傷、安全教育，醫(yī)療康復(fù)、社會(huì)服務(wù)等工作緊密相聯(lián)。對(duì)提高生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位和職工的安全生產(chǎn)，防止或減少工傷、職業(yè)病，保護(hù)職工的身體健康，至關(guān)重要。
四、工傷保險(xiǎn)保障了受傷害職工的合法權(quán)益，有利于妥善處理事故和恢復(fù)生產(chǎn)，維護(hù)正常的生產(chǎn)、生活秩序，維護(hù)社會(huì)安定。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇三
申請(qǐng)人：
職工姓名：性別：年齡：
身份證號(hào)碼：
用人單位：
職業(yè)/工種/工作崗位：
年月日受理的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：
同志受到的傷害，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第項(xiàng)之規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形?，F(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。
如對(duì)本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認(rèn)定專用章)
年月日
注：本通知一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇四
被訴人：b公司，住所：***市，法定代表人：****
申請(qǐng)仲裁事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決確認(rèn)申訴人與被訴人*********;
3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人一次性就業(yè)補(bǔ)助金*************;
4、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額****************
5、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人xxxx年5月份加班費(fèi)差額165元、6月份加班費(fèi)差額710元、7月份加班費(fèi)差額545元、8月份加班費(fèi)差額940元。
6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人************。
以上總計(jì)*********。
事實(shí)及理由：
申訴人認(rèn)為，被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了我國(guó)勞動(dòng)法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的.損失。為維護(hù)自身的合法勞動(dòng)權(quán)益，申訴人特根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求貴庭查明事實(shí)，依法支持申訴人的請(qǐng)求。
此致
xx市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁院仲裁庭
申請(qǐng)人：xxx
時(shí)間：20xx年x月x日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇五
申請(qǐng)人：
受傷害職工：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期：年月日
職工姓名。
性別。
出生日期年月日
身份證號(hào)碼。
聯(lián)系電話。
家庭地址。
郵政編碼。
工作單位。
聯(lián)系電話。
單位地址。
郵政編碼。
職業(yè)、工種或工作崗位。
參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因。
診斷時(shí)間。
受傷害部位。
職業(yè)病名稱。
接觸職業(yè)病。
危害崗位。
接觸職業(yè)病。
危害時(shí)間。
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(可附頁(yè))申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)人簽字：
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字(公章)年月日。
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：
年月日負(fù)責(zé)人簽字：
(公章)年月日備注：
填表說(shuō)明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的'醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。
大家也看到了工傷死亡認(rèn)定申請(qǐng)書是有自己格式的，當(dāng)事人只需要按照給出的項(xiàng)目據(jù)實(shí)填寫就是了。要是你還想了解工傷其他方面的知識(shí)，如工傷死亡賠償標(biāo)準(zhǔn)是怎樣的，該向誰(shuí)要求支付工傷死亡賠償?shù)龋憧梢酝ㄟ^(guò)相關(guān)欄目進(jìn)行深入了解，同時(shí)還能就具體問(wèn)題咨詢我們的專業(yè)律師哦。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇六
2、工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工傷有關(guān)的預(yù)備性或收尾性工作受到事故傷害的;。
3、在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;。
4、患職業(yè)病的;。
5、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;。
6、在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的;。
7、在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的;。
8、在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的;。
10、法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其它情形。
二、不予認(rèn)定工傷的情形。
1、因犯罪或者違反治安管理傷亡的;。
2、醉酒導(dǎo)致傷亡的';。
3、自殘或者自殺的。
三、申請(qǐng)時(shí)間。
1、用人單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起15日內(nèi)，向人事部提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。
2、用人單位未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料，在此期間發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用及由用人單位負(fù)擔(dān)，基金不予支付。
四、申請(qǐng)材料。
2、與用人單位存在的證明材料(原件及復(fù)印件);。
4、職工居民身份證(復(fù)印件);。
5、用人單位事故報(bào)告;。
6、證人證言;。
7、證人居民身份證(復(fù)印件);。
8、證人勞動(dòng)關(guān)系證明材料(原件及復(fù)印件);。
除上述材料外，有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：
1、職工死亡的，提交死亡證明(原件及復(fù)印件);。
在工作時(shí)間或工作地點(diǎn)死亡的職工，其家屬想要獲得工傷賠償?shù)脑挘敲词紫纫獙?duì)職工的死亡進(jìn)行工傷認(rèn)定，只有在被認(rèn)定為是因工死亡的情況下才會(huì)說(shuō)對(duì)職工家屬進(jìn)行工傷賠償。由此可見，工傷死亡認(rèn)定是多么的重要，還望大家能夠多注意。更多關(guān)于工傷死亡的問(wèn)題，如果工傷死亡賠償標(biāo)準(zhǔn)是什么，您可以咨詢的在線律師進(jìn)行了解。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇七
______年_____月_____日_____時(shí)_____分許，“船號(hào)”在_______市_______水域航行時(shí)不幸沉沒，船員_________失蹤，已下落不明達(dá)______天，至今找尋不到尸體，已無(wú)生還可能，經(jīng)雙方協(xié)商一致，都認(rèn)為應(yīng)按船員_________死亡進(jìn)行賠償處理，現(xiàn)就相關(guān)的事項(xiàng)，自愿達(dá)成協(xié)議如下：
一：甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費(fèi)，死亡賠償金，被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費(fèi)，交通費(fèi)，住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣_(tái)__________元。
二：付款時(shí)間及辦法：____________________。
五：向法院申請(qǐng)宣告死亡事項(xiàng)：_________________________。
本協(xié)議書一式________份，雙方各執(zhí)一份，交有關(guān)部門若干份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。
甲方：________________。
乙方：________________。
時(shí)間：______________。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇八
法定代表人:唐x，該院院長(zhǎng)。
請(qǐng)求事項(xiàng):
請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)和理由:
被申請(qǐng)人某勘察院是時(shí)代陽(yáng)光工程的承包人，在其承包該工程后，又將該工程的部分項(xiàng)目轉(zhuǎn)包給了無(wú)相應(yīng)施工資質(zhì)及安全生產(chǎn)條件的“包工頭”李某。20xx年6月，為了加快工程進(jìn)度，而工地又缺少人手，于是“包工頭”李某在承包工程項(xiàng)目后，招聘了包括申請(qǐng)人劉某在內(nèi)的多位民工進(jìn)行施工。進(jìn)入工地后，申請(qǐng)人劉某被安排從事鉆機(jī)小工工作，雙方約定工資按100元/天計(jì)算。
20xx年6月9日15時(shí)左右，申請(qǐng)人劉某和幾個(gè)工友負(fù)責(zé)鉆機(jī)打孔，申請(qǐng)人劉某當(dāng)時(shí)抓住鉆機(jī)皮管。由于鉆機(jī)出現(xiàn)故障，申請(qǐng)人劉某右手和皮管一起被轉(zhuǎn)入鉆機(jī)立軸上，導(dǎo)致右手多處骨折和損傷，隨后被送往198醫(yī)院住院治療，住院25天后出院，至今花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)2萬(wàn)多元。由于被申請(qǐng)人湖南省地址工程勘察院和“包工頭”李某均不愿支付任何費(fèi)用，而申請(qǐng)人又劉某來(lái)自農(nóng)村，為了前期的住院治療申請(qǐng)人已經(jīng)負(fù)債累累，面對(duì)巨額的后續(xù)治療費(fèi)用，申請(qǐng)人劉某已無(wú)力承擔(dān)。無(wú)奈之下，申請(qǐng)人劉某只好被迫出院，然而，醫(yī)院出院醫(yī)囑:繼續(xù)住院治療。為了繼續(xù)治療，申請(qǐng)人多次向被申請(qǐng)人和包工頭催討，然而，二人均分文未付。
綜上，申請(qǐng)人某勘察院是涉案陽(yáng)光時(shí)代工程的承包人，申請(qǐng)人劉某在其工地工作受傷，而申請(qǐng)人對(duì)其承包的工程應(yīng)當(dāng)履行管理和安全保障義務(wù)，據(jù)此，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間已經(jīng)形成了事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。為了維護(hù)申請(qǐng)人的.合法權(quán)益，申請(qǐng)人特向貴委員會(huì)申請(qǐng)確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系。
xx市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:
20xx年8月10日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇九
乙方：_________________，系死亡人_______________之父母。
乙方_______________供養(yǎng)的全體親屬處理_______________死亡的相關(guān)善后事宜。
甲方單位職工________年________月________日參加工作，于________年________月________日________點(diǎn)下班后在宿舍內(nèi)休息因患有________疾病，起床后感覺眩暈隨經(jīng)同公司工友送往衡水市第五人民醫(yī)院救治，因病情嚴(yán)重后轉(zhuǎn)到衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院住院治療，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。基于上述事實(shí)及相關(guān)的法律規(guī)定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng)，已共同確定________為非工傷死亡。________于________年________月________日出生，供養(yǎng)親屬情況：
父親：_________________，性別：______，出生日期：_______________，民族：______，工作單位：_______________，住所：_______________________。
母親：_________________，性別：______，出生日期：_______________，民族：______，工作單位：_______________，住所：_______________________。
為妥善處理_______________死亡的善后事宜，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)法實(shí)施條例》非因工死亡職工的喪葬補(bǔ)助金為本企業(yè)職工2個(gè)月的平均工資20__元、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金供養(yǎng)人為2人的為本企業(yè)職工9個(gè)月的平均工資9000元。
二、甲方以人道主義精神發(fā)展為本，________________人民醫(yī)院、________________和平醫(yī)院關(guān)于_______________的住院救護(hù)費(fèi)________________元，停尸費(fèi)________________元由甲方承擔(dān)。除法律規(guī)定之外，甲方另外再一次性補(bǔ)償乙方死亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、六個(gè)月的平均工資等費(fèi)用共計(jì)________________元整。
三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，本合同自簽訂之日起甲方已履行了補(bǔ)償給付義務(wù)。
四、乙方自愿放棄就甲方補(bǔ)償后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
五、乙方補(bǔ)償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬人數(shù)及合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。
七、本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方。
八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方：________________(蓋印)。
委托代理人：________________。
乙方：________________。
________年________月________日。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好!
懷著不安的'心情，我寫下了這封辭職。
去年我來(lái)到了這家建筑公司，您和各位同事待我如親兄弟，在這樣的工作氛圍中，我很愉悅地工作著?？粗疽徊揭徊椒€(wěn)健地發(fā)展著，大家都很欣慰。然而天有不測(cè)之風(fēng)云，上個(gè)月在工地上，我不幸從工地上的架子上摔下來(lái)，造成右腳嚴(yán)重骨折。您獲悉情況后，馬上將我送至醫(yī)院，并囑咐我好好養(yǎng)傷，其他一切都不用掛心。就這樣，我在醫(yī)院呆了將近一個(gè)月，您和諸位同事經(jīng)常來(lái)探望，這讓我很感激。
出院的那天，您放下手頭工作來(lái)接我，我更是感動(dòng)。除此之外，公司對(duì)我也根據(jù)《工商保險(xiǎn)條例》予以了相應(yīng)的賠償，我很慶幸能在這樣的公司工作。然近日來(lái)，發(fā)現(xiàn)腿腳仍有些不適，被告知這是傷后留下的后遺癥。雖然您為我安排了相對(duì)輕松的工作，但是也回不到以前的工作狀態(tài)，這讓我很苦惱。于是，我想到了辭職，很感激您的竭力挽留，但是我不想為公司增加負(fù)擔(dān)，而自己也已經(jīng)有了陰影，所以想換一個(gè)環(huán)境。
此致
敬禮
xxx。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十一
乙方：1、______，______之妻。身份證號(hào)碼：………。
2、______，______之子，身份證號(hào)碼：………。
3、______，______之父。身份證號(hào)碼：………。
4、______，______之母。身份證號(hào)碼：………。
乙方______之夫______系甲方工人，因工作原因于______年______月______日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無(wú)效于______年______月______日死亡。______，性別，歲，身份證號(hào)碼：______，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
為妥善解決______死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
一、賠償金額：
乙方及其近親屬自愿放棄基于______工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。
二、付款方式和期限：
甲方于______年______月______日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。該款項(xiàng)在乙方的分配方式為：______人民幣元，______人民幣元，______人民幣元，______人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。
三、違約責(zé)任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師費(fèi)等。
3、乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為______的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
四、其他。
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。
3、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)份，自雙方簽章之日起生效。
甲方：___________。
乙方：___________。
____年_____月_____日。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十二
申請(qǐng)人：
復(fù)議請(qǐng)求：
請(qǐng)求撤銷被申請(qǐng)人作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，依法認(rèn)定***在2015年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人因?qū)Ρ簧暾?qǐng)人于2015年6月19日作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》處理決定不服，現(xiàn)依法向貴府申請(qǐng)行政復(fù)議。
上述《工傷認(rèn)定決定書》僅僅只用寥寥幾個(gè)字“經(jīng)審定”就當(dāng)然得出“***于2015年1月12日發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，認(rèn)定為工傷”之結(jié)論，顯然不能成立。被申請(qǐng)人作出的《工傷認(rèn)定決定書》既未載明死者***的工亡認(rèn)定申請(qǐng)所依據(jù)的事實(shí)及相關(guān)證據(jù)，更未列明其調(diào)查核實(shí)的經(jīng)過(guò)和依據(jù)，顯而易見，被申請(qǐng)人所作《工傷認(rèn)定決定書》違反人力資源和社會(huì)保障部公布、自2011年1月1日起施行的《工傷認(rèn)定辦法》第十九條關(guān)于“工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：(三)受傷害部位、事故時(shí)間和診治時(shí)間或職業(yè)病名稱、受傷害經(jīng)過(guò)和核實(shí)情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論”之規(guī)定，屬于認(rèn)定事實(shí)不清，程序違法。
其次，***是在2015年1月12日凌晨5時(shí)左右騎電動(dòng)車發(fā)生的交通事故，時(shí)值冬日，凌晨5點(diǎn)天還未亮，五點(diǎn)鐘就去上班，時(shí)間也有點(diǎn)太早了。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定之“上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故”，才屬于應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷的情形。對(duì)“上下班途中”的理解，應(yīng)作“合理時(shí)間”和“合理路線”的限定。本案中，***發(fā)生交通事故的時(shí)間是在凌晨5時(shí)，并不是在上班途中的合理時(shí)間，所以申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人的《工傷認(rèn)定決定書》明顯適用法律錯(cuò)誤。
綜上所述，被申請(qǐng)人揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤，程序違法，嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。特向貴府申請(qǐng)行政復(fù)議，依法撤銷被申請(qǐng)人揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，還申請(qǐng)人以公道。
此致
揚(yáng)州市江都區(qū)人民政府
申請(qǐng)人:*************
年月日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十三
第十八條 提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：
（一）工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；
（二）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；
（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。
《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》
第二條 職工供養(yǎng)直系親屬需要符合以下內(nèi)容：
子女、弟妹，子女包括養(yǎng)子女、前 妻或前 夫所生子女，弟妹包括同父異母或同母異父弟妹，年未滿十六歲；職工子女、弟妹雖年滿十六歲，但仍繼續(xù)在中學(xué)（普通中學(xué)和職業(yè)中學(xué)）學(xué)習(xí)的；以及年齡已超過(guò)十六歲，但殘廢無(wú)工作能力的，可列為職工的供養(yǎng)直系親屬。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇一
申請(qǐng)人：，男，漢族，生于年月日，家住，身份證號(hào)：。
申請(qǐng)事項(xiàng)：注銷我等人戶口。
申請(qǐng)事由：我（女，漢族，生于年月日，身份證號(hào)：）于年月日因病醫(yī)治無(wú)效死亡；我?，F(xiàn)特向申請(qǐng)，請(qǐng)求給予辦理上述二人戶口注銷手續(xù)！
特此申請(qǐng)。
申請(qǐng)人：
20xx年3月13日。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇二
工傷認(rèn)定申請(qǐng)書雖然不屬于很正式的國(guó)家文書，在格式方面沒有正規(guī)的要求，但對(duì)其的書寫也是有一定限制的，比如一般情況下工傷認(rèn)定申請(qǐng)書都有哪些內(nèi)容，該如何陳述事實(shí)等。小編馬上為大家介紹工傷認(rèn)定申請(qǐng)書格式要求的內(nèi)容，希望對(duì)您有所幫助。
制作工傷認(rèn)定書是勞動(dòng)行政部門作出工傷認(rèn)定的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，從實(shí)踐看來(lái)，制作一份規(guī)范的工傷認(rèn)定書應(yīng)把握好以下四要素。
要素之一：工傷認(rèn)定書的類型要規(guī)范統(tǒng)一。這里所指的工傷認(rèn)定書的類型，根據(jù)勞動(dòng)行政部門作出的結(jié)論性的意見可分為兩種，一種是因工負(fù)傷，另一種是非因工負(fù)傷。相應(yīng)地，作為勞動(dòng)行政部門向當(dāng)事人發(fā)出的行政決定書也就只有認(rèn)定為因工負(fù)傷的決定書或認(rèn)定為非因工負(fù)傷的決定書兩種，但在日常工作實(shí)踐中，不少勞動(dòng)行政部門向當(dāng)事人發(fā)出的行政決定書卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不止這兩種。比如，用事故調(diào)查報(bào)告替代工傷認(rèn)定書。有人認(rèn)為，事故調(diào)查報(bào)告與工傷認(rèn)定書是一回事，其實(shí)不然，事故調(diào)查報(bào)告只是工傷認(rèn)定中的一個(gè)前提條件，或者說(shuō)它為工傷認(rèn)定提供了事實(shí)上的依據(jù)，但它不是一種工傷認(rèn)定行為，不能取代工傷認(rèn)定書。
要素之二：陳述工傷事故的事實(shí)要準(zhǔn)確無(wú)誤。在工傷認(rèn)定方面，作為職工，如果沒有被認(rèn)定為工傷，肯定要提出行政復(fù)議或訴訟;而作為企業(yè)，尤其是非參保企業(yè)，倘若遇到重傷事故，多半也會(huì)提出行政復(fù)議或訴訟。從這個(gè)角度而言，制作工傷認(rèn)定書，確定工傷認(rèn)定的事實(shí)尤為重要：首先是做好認(rèn)真細(xì)致的事故調(diào)查工作。凡是最終在工傷認(rèn)定書中涉及的事實(shí)部分，包括受傷的時(shí)間、地點(diǎn)、事件等，都必須是有根有據(jù)，即能夠從調(diào)查材料中有所反映，且所有事實(shí)應(yīng)都能得到相應(yīng)的印證。其次，工傷認(rèn)定書中描述職工受傷的事實(shí)時(shí)，切忌出現(xiàn)“大約”、“大概”、“左右”等模糊的字眼，要全面、準(zhǔn)確。
要素之三：法律法規(guī)的適用要具體合法。工傷認(rèn)定是勞動(dòng)行政部門的具體行政行為，所以必須適用具體的法律、法規(guī)和規(guī)章。這方面應(yīng)注意兩點(diǎn)，首先是法律法規(guī)的效力問(wèn)題。一般而言，工傷認(rèn)定遵循如下法律適用原則：法律的效力高于行政法規(guī)與地方性法規(guī);行政法規(guī)與地方性法規(guī)效力高于部門規(guī)章和地方政府規(guī)章;部門規(guī)章和地方政府規(guī)章效力高于其他規(guī)范性文件。目前關(guān)于工傷認(rèn)定方面，除了國(guó)務(wù)院、國(guó)家勞動(dòng)保障部的有關(guān)規(guī)定外，各省、市都有具體的規(guī)定，所以在適用法律問(wèn)題上一定要遵循這個(gè)原則。其次是在適用同一效力層次的文件時(shí)，新法律優(yōu)于舊法律;新法規(guī)優(yōu)于舊法規(guī);新規(guī)章優(yōu)于舊規(guī)章;新規(guī)范性文件優(yōu)于舊規(guī)范性文件。
要素之四：當(dāng)事人訴訟權(quán)利要明確告知。工傷認(rèn)定是勞動(dòng)行政部門的一種具體行政行為，所以它適用《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》和《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》。按照現(xiàn)行《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》第9條規(guī)定，“公民、法人或者其他組織認(rèn)為具體行政行為侵犯其合法權(quán)益的，可以自知道該具體行政行為之日起六十日內(nèi)提行政復(fù)議申請(qǐng)”。按照現(xiàn)行《中華人民共和國(guó)行政訴訟法》第39條規(guī)定，“公民、法人或者其他組織直接向人民法院提起訴訟的，應(yīng)當(dāng)在知道作出具體行政行為之日起三個(gè)月內(nèi)提出”。所以，根據(jù)以上相關(guān)規(guī)定，勞動(dòng)行政部門在制作工傷認(rèn)定決定書時(shí)，應(yīng)當(dāng)在文書的結(jié)尾告知當(dāng)事人申請(qǐng)行政復(fù)議和行政訴訟的途徑和期限，另外，勞動(dòng)行政部門在工傷認(rèn)定決定書中還要加蓋勞動(dòng)行政機(jī)關(guān)的印章，并注明作出決定的日期。當(dāng)然，一份完整規(guī)范的決定書，在最后還要表明該決定的主送人，即受傷職工和用人單位，同時(shí)還要載明上報(bào)備案單位的名稱，比如說(shuō)上級(jí)勞動(dòng)保障部門或主管行政復(fù)議的部門等。
以上四點(diǎn)內(nèi)容就是工傷認(rèn)定申請(qǐng)書的相關(guān)格式要求，大家在寫工傷認(rèn)定申請(qǐng)書之前，可以看看相關(guān)介紹了解一下應(yīng)該注意哪些方面，這樣寫出來(lái)的申請(qǐng)書才是自己想要的，并且是符合規(guī)定的。更多工傷認(rèn)定申請(qǐng)書的知識(shí)，歡迎你到網(wǎng)站咨詢了解。
如何進(jìn)行工傷認(rèn)定
一天24小時(shí)，除了晚上睡覺，其余大部分時(shí)間基本上都是在公司上班或者往返于公司和住所之間。在公司的時(shí)候受傷、上下班途中受傷算不算工傷，這些想必是困擾大家很久的問(wèn)題吧。如何進(jìn)行工傷認(rèn)定才能讓自己在受傷時(shí)能有人負(fù)責(zé)“買單”，且聽小編為你慢慢道來(lái)。
根據(jù)我國(guó)2011年1月1日實(shí)行的新修訂的《工傷保險(xiǎn)條例》，工傷一般包括因工傷亡事故和職業(yè)病，以下情形應(yīng)當(dāng)被認(rèn)定為工傷：
《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定：職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：
（六）職工在合理時(shí)間內(nèi)往返于工作地與配偶、父母、子女居住地的合理路線的上下班途中發(fā)生事故的，亦可認(rèn)定為工傷。受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的。（新工傷保險(xiǎn)條例全文（2014年9月1日起施行）【“上下班途中”指從居住的住所到工作區(qū)域之間的必經(jīng)路途，必要時(shí)間所發(fā)生的人身傷害事故。對(duì)于探親訪友時(shí)遇到的人身傷害事故，不能認(rèn)定為工傷?！渴艿綑C(jī)動(dòng)車事故傷害的，還應(yīng)該增加關(guān)于非法駕駛的問(wèn)題，這種問(wèn)題一般駕駛二輪摩托車居多，對(duì)于非法駕駛（無(wú)證駕駛的）的，達(dá)到交通肇事程度的，不予認(rèn)定工傷。
（七）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形。
《工傷保險(xiǎn)條例》第十五條規(guī)定：職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)視同為工傷：
（二）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的。
《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條規(guī)定：職工有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：
（一）因故意犯罪;
（二）醉酒導(dǎo)致傷亡的;
（三）自殘或者自殺的。
受傷不怕，最怕的是因工受了傷還要自己買單，這是現(xiàn)下勞動(dòng)者普遍擔(dān)心的一個(gè)問(wèn)題。通過(guò)365小編為您的解答，在因工受傷時(shí)，是不是自己就能輕易判斷出屬不屬于工傷呢。當(dāng)然，小編由衷的希望各位看官工作順利，永遠(yuǎn)用不上“工傷”！
工傷認(rèn)定可以找哪些部門
工傷認(rèn)定可以找哪些部門？這是讓許多受工傷的勞動(dòng)者很頭疼的事，常常是因?yàn)檎业牟块T不對(duì)，導(dǎo)致最后的認(rèn)定甚至賠償一拖再拖。365小編為您介紹工傷認(rèn)定可以找哪些部門，希望能為您帶來(lái)一點(diǎn)便利。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例）的相關(guān)規(guī)定，用人單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被確診為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，向本區(qū)勞動(dòng)保障行政部門申報(bào)。用人單位不按規(guī)定申報(bào)的，工傷職工或者其親屬、工會(huì)組織在1年之內(nèi)，也可以直接向勞動(dòng)部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。
勞動(dòng)者申請(qǐng)工傷認(rèn)定，要求填寫《工傷認(rèn)定申報(bào)登記表》、《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》、《工傷申報(bào)證據(jù)清單》等資料。另外，還要提交下列材料：
1）《勞動(dòng)合同書》復(fù)印件，或確立事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的有效證明;
2）受傷害職工《職工居民身份證》復(fù)印件;
3）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的受傷害后診斷病歷或職業(yè)病診斷書（或職業(yè)病診斷鑒定書）;
4）兩人以上旁證證明（證人證言）。
哪些工傷認(rèn)定的不會(huì)被受理：
1、對(duì)于工傷認(rèn)定未能提交充分資料，同時(shí)在行政機(jī)關(guān)發(fā)出補(bǔ)正通知書后規(guī)定時(shí)間內(nèi)未能做出補(bǔ)正的，工傷認(rèn)定機(jī)關(guān)理應(yīng)不受理。
2、對(duì)于工傷認(rèn)定超過(guò)申請(qǐng)時(shí)效的，除特殊原因外（具體指勞動(dòng)關(guān)系的.確認(rèn)、醫(yī)療尚未終結(jié)等），工傷認(rèn)定機(jī)關(guān)可以駁回申請(qǐng)，不予受理。
3、傷者或者傷者家屬、用人單位對(duì)所申請(qǐng)的不予受理的工傷認(rèn)定決定不服的，可以于60日內(nèi)向當(dāng)?shù)鼗蛘吒咭患?jí)人力資源和社會(huì)保障行政部門提起行政復(fù)議，或者在90日內(nèi)直接向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟。
365小編為您整理編輯本篇文章，希望在您工作生活之余，這篇文章能夠?qū)δ纳钤鎏硪恍椭?，為您的生活帶?lái)更多的福利。
申請(qǐng)工傷認(rèn)定有時(shí)限限制嗎？
當(dāng)初受了工傷公司只是出錢醫(yī)治，自己為了留住工作就沒有申請(qǐng)工傷認(rèn)定?，F(xiàn)在過(guò)了一年想要去做工傷認(rèn)定拿回一些賠償，想要咨詢一下申請(qǐng)工傷認(rèn)定有時(shí)限限制嗎？相信很多人都會(huì)在現(xiàn)實(shí)中遇到這樣一些問(wèn)題。不知道自己過(guò)沒過(guò)工傷認(rèn)定的時(shí)間。365小編為您帶來(lái)一篇有關(guān)工傷認(rèn)定時(shí)限的文章，希望對(duì)您有幫助。
申請(qǐng)工傷鑒定有時(shí)間限制。工傷認(rèn)定一般在工傷發(fā)生后30日內(nèi)由有人單位提出，如果用人單位不提出，工傷職工或者直系親屬可以在工傷發(fā)生1年內(nèi)提出，受理的部門是勞動(dòng)局（內(nèi)專設(shè)工傷認(rèn)定的部門）。
1。鑒定機(jī)構(gòu)。省、地（市）二級(jí)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)按照評(píng)殘標(biāo)準(zhǔn)鑒定傷殘等級(jí)和護(hù)理等級(jí)。勞動(dòng)鑒定委員會(huì)受當(dāng)?shù)卣?，由勞?dòng)、衛(wèi)生、工會(huì)等部門的有關(guān)主管領(lǐng)導(dǎo)組成，下設(shè)辦公室負(fù)責(zé)日常工作?？梢晕杏匈Y格的醫(yī)院，也可以聘請(qǐng)有關(guān)專家組成專家組或者設(shè)立勞動(dòng)鑒定中心，開展勞動(dòng)鑒定工作，但應(yīng)當(dāng)客觀公正地作出鑒定結(jié)論（見第14～16條）。
2。 鑒定時(shí)機(jī)。醫(yī)療期滿必須鑒定，條例第13條規(guī)定：“職工在工傷醫(yī)療期內(nèi)治愈，或者傷情處于相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，或者醫(yī)療期滿仍不能工作的，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行勞動(dòng)鑒定。” 在這3種情況下進(jìn)行鑒定，最重要的是執(zhí)行醫(yī)療期。工傷醫(yī)療期是政策上規(guī)定治療、停工休息并發(fā)給工傷津貼的期限。這并非需要治療而終止治療，超過(guò)醫(yī)療期仍需治療時(shí)還是要報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的。目前規(guī)定工傷醫(yī)療期為1個(gè)月至24個(gè)月，最長(zhǎng)為36個(gè)月（見18條），較外國(guó)一般規(guī)定6個(gè)月至12個(gè)月時(shí)間長(zhǎng)得多。醫(yī)療期滿評(píng)殘是為了轉(zhuǎn)發(fā)傷殘待遇，停發(fā)較高的工傷津貼，有利于保障職工和企業(yè)雙方利益，避免“小傷大養(yǎng)”造成的浪費(fèi)和損失。許多人問(wèn)：為什么不規(guī)定“醫(yī)療終結(jié)”時(shí)間呢？我們請(qǐng)專家研究過(guò)這個(gè)問(wèn)題，多數(shù)專家認(rèn)為：對(duì)于不同的傷病情，不同的人體素質(zhì)和醫(yī)院的不同醫(yī)療水平，并考慮到醫(yī)學(xué)的發(fā)展，從醫(yī)療技術(shù)角度規(guī)定“醫(yī)療終結(jié)標(biāo)準(zhǔn)”是很困難的。借鑒國(guó)際作法從政策上規(guī)定醫(yī)療期。許多省市已規(guī)定和執(zhí)行“醫(yī)療終結(jié)”期限，仍可以作為地方性補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
3、傷殘鑒定的時(shí)效。凡涉及傷殘申請(qǐng)傷殘保險(xiǎn)金給付的，均須進(jìn)行傷殘鑒定。傷殘鑒定的時(shí)效必須等到“醫(yī)療終結(jié)”方能進(jìn)行，即被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)后，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療和功能鍛煉后，其功能恢復(fù)到一定的程度處于穩(wěn)定狀態(tài)，此時(shí)才能準(zhǔn)確評(píng)定傷殘的程度。通常鑒定時(shí)效為出險(xiǎn)后3—6個(gè)月，為有利被保險(xiǎn)人考慮，最長(zhǎng)不超過(guò)6個(gè)月。
不管發(fā)生什么事，都希望各位勞動(dòng)者能夠積極的去面對(duì)，去尋找正確的解決辦法。法律不會(huì)保護(hù)在權(quán)利上睡覺的人！
哪些人有權(quán)提起工傷認(rèn)定？
工傷認(rèn)定是獲得工傷保險(xiǎn)賠償?shù)那疤釛l件，那么誰(shuí)可以提起工傷認(rèn)定呢？工傷認(rèn)定的申請(qǐng)可以委托代理人提起嗎？365小編將在本文中為您詳細(xì)介紹，希望對(duì)您有所幫助。
根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第17條的規(guī)定，職工發(fā)生事故傷害或者按照《職業(yè)病防治法》規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病，用人單位沒在規(guī)定期限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，工傷職工或者其直系親屬有權(quán)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。
工傷職工的直系親屬包括直系血親和直系姻親。直系血親是指有直接血緣聯(lián)系的親屬，是指己身所出或從己身所出的上下各代親屬，包括父母、祖父母、外祖父母、曾祖父母、外曾祖父母等長(zhǎng)輩和子女、孫子女、外孫子女等晚輩。這里的“父母”包括生父母、養(yǎng)父母和有撫養(yǎng)關(guān)系的繼父母，“子女”包括婚生子女、非婚生子女、養(yǎng)子女和有撫養(yǎng)關(guān)系的繼子女。直系姻親是指與自己直系親屬有婚姻關(guān)系的親屬，包括直系血親的配偶和配偶的直系血親，如公婆、岳父母、兒媳、女婿等。按照《民法通則》中關(guān)于近親屬的規(guī)定，工傷職工的直系親屬還應(yīng)包括工傷職工的配偶和兄弟姐妹。這里的兄弟姐妹，包括同父母的兄弟姐妹、同父異母或者同母異父的兄弟姐妹、養(yǎng)兄弟姐妹和有撫養(yǎng)關(guān)系的繼兄弟姐妹。
如果工傷職工或者其直系親屬不能申請(qǐng)工傷認(rèn)定，可以委托其他人申請(qǐng)工傷認(rèn)定。因?yàn)樯暾?qǐng)工傷認(rèn)定是《工傷保險(xiǎn)條例》賦予職工的一項(xiàng)法定權(quán)利，除非職工放棄這一權(quán)利，任何人無(wú)權(quán)剝奪。從這一原則出發(fā)，無(wú)論職工是否有能力申請(qǐng)工傷認(rèn)定，都有權(quán)按照民法的有關(guān)規(guī)定委托代理人代其行使這項(xiàng)權(quán)利。
工傷保險(xiǎn)認(rèn)定需遵循哪些原則
工傷認(rèn)定是獲得工傷保險(xiǎn)的前提，那么工傷保險(xiǎn)認(rèn)定需要遵循什么原則呢？365小編為大家整理了一篇文章，詳細(xì)介紹工傷保險(xiǎn)認(rèn)定原則的，希望對(duì)您有所幫助。
一、工傷認(rèn)定需遵循哪些原則
工傷保險(xiǎn)在認(rèn)定工傷時(shí)應(yīng)遵循以下十個(gè)原則：
1、無(wú)責(zé)任補(bǔ)償（無(wú)過(guò)失補(bǔ)償）原則;
2、國(guó)家立法、強(qiáng)制實(shí)施原則;
3、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)、互助互濟(jì)原則;
4、個(gè)人不繳費(fèi)原則;
5、區(qū)別因工與非因工原則;
6、經(jīng)濟(jì)賠償與事故預(yù)防、職業(yè)病防治相結(jié)合原則;
7、一次性補(bǔ)償與長(zhǎng)期補(bǔ)償相結(jié)合原則;
8、確定傷殘和職業(yè)病等級(jí)原則;
9、區(qū)別直接經(jīng)濟(jì)損失與間接經(jīng)濟(jì)損失原則;
10、集中管理原則。
一、工傷保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)制度的一個(gè)組成部分，是國(guó)家通過(guò)立法強(qiáng)制實(shí)施的，是國(guó)家對(duì)職工履行的社會(huì)責(zé)任，也是職工應(yīng)該享受的基本權(quán)利。工傷保險(xiǎn)的實(shí)施是人類文明和社會(huì)發(fā)展的標(biāo)志和成果。
二、實(shí)行工傷保險(xiǎn)保障了工傷職工醫(yī)療以及其基本生活、傷殘撫恤和遺屬撫恤，在一定程度上解除了職工和家屬的后顧之憂、工傷補(bǔ)償體現(xiàn)出國(guó)家和社會(huì)對(duì)職工的尊重，有利于提高他們的工作積極性。
三、建立工傷保險(xiǎn)有利于促進(jìn)安全生產(chǎn)，保護(hù)和發(fā)展社會(huì)生產(chǎn)力。工傷保險(xiǎn)與生產(chǎn)單位改善勞動(dòng)條件、防病防傷、安全教育，醫(yī)療康復(fù)、社會(huì)服務(wù)等工作緊密相聯(lián)。對(duì)提高生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位和職工的安全生產(chǎn)，防止或減少工傷、職業(yè)病，保護(hù)職工的身體健康，至關(guān)重要。
四、工傷保險(xiǎn)保障了受傷害職工的合法權(quán)益，有利于妥善處理事故和恢復(fù)生產(chǎn)，維護(hù)正常的生產(chǎn)、生活秩序，維護(hù)社會(huì)安定。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇三
申請(qǐng)人：
職工姓名：性別：年齡：
身份證號(hào)碼：
用人單位：
職業(yè)/工種/工作崗位：
年月日受理的工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下：
同志受到的傷害，不符合《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十六條第項(xiàng)之規(guī)定，屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形?，F(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。
如對(duì)本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的，可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向申請(qǐng)行政復(fù)議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認(rèn)定專用章)
年月日
注：本通知一式三份，社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇四
被訴人：b公司，住所：***市，法定代表人：****
申請(qǐng)仲裁事項(xiàng)：
1、請(qǐng)求裁決確認(rèn)申訴人與被訴人*********;
3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人一次性就業(yè)補(bǔ)助金*************;
4、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人停工留薪期工資差額****************
5、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人xxxx年5月份加班費(fèi)差額165元、6月份加班費(fèi)差額710元、7月份加班費(fèi)差額545元、8月份加班費(fèi)差額940元。
6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人************。
以上總計(jì)*********。
事實(shí)及理由：
申訴人認(rèn)為，被訴人的行為已經(jīng)嚴(yán)重違反了我國(guó)勞動(dòng)法律法規(guī)，給申訴人造成了極大的.損失。為維護(hù)自身的合法勞動(dòng)權(quán)益，申訴人特根據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，向貴庭提起仲裁申請(qǐng)，請(qǐng)求貴庭查明事實(shí)，依法支持申訴人的請(qǐng)求。
此致
xx市勞動(dòng)人事爭(zhēng)議仲裁院仲裁庭
申請(qǐng)人：xxx
時(shí)間：20xx年x月x日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇五
申請(qǐng)人：
受傷害職工：
申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系：
填表日期：年月日
職工姓名。
性別。
出生日期年月日
身份證號(hào)碼。
聯(lián)系電話。
家庭地址。
郵政編碼。
工作單位。
聯(lián)系電話。
單位地址。
郵政編碼。
職業(yè)、工種或工作崗位。
參加工作時(shí)間事故時(shí)間、地點(diǎn)及主要原因。
診斷時(shí)間。
受傷害部位。
職業(yè)病名稱。
接觸職業(yè)病。
危害崗位。
接觸職業(yè)病。
危害時(shí)間。
受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述(可附頁(yè))申請(qǐng)事項(xiàng)：
申請(qǐng)人簽字：
用人單位意見：
經(jīng)辦人簽字(公章)年月日。
社會(huì)保險(xiǎn)行政部門審查資料和受理意見經(jīng)辦人簽字：
年月日負(fù)責(zé)人簽字：
(公章)年月日備注：
填表說(shuō)明：
1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。
2、申請(qǐng)人為用人單位的，在首頁(yè)申請(qǐng)人處加蓋單位公章。
3、受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。
4、診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫。
5、受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應(yīng)寫明事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)，當(dāng)時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應(yīng)寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結(jié)果。
6、申請(qǐng)人提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交受傷害職工的居民身份證;醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職工受傷害時(shí)初診診斷證明書，或者依法承擔(dān)職業(yè)病診斷的'醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷證明書(或者職業(yè)病診斷鑒定書);職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時(shí)與用人單位之間的勞動(dòng)、聘用合同或者其他存在勞動(dòng)、人事關(guān)系的證明。
大家也看到了工傷死亡認(rèn)定申請(qǐng)書是有自己格式的，當(dāng)事人只需要按照給出的項(xiàng)目據(jù)實(shí)填寫就是了。要是你還想了解工傷其他方面的知識(shí)，如工傷死亡賠償標(biāo)準(zhǔn)是怎樣的，該向誰(shuí)要求支付工傷死亡賠償?shù)龋憧梢酝ㄟ^(guò)相關(guān)欄目進(jìn)行深入了解，同時(shí)還能就具體問(wèn)題咨詢我們的專業(yè)律師哦。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇六
2、工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工傷有關(guān)的預(yù)備性或收尾性工作受到事故傷害的;。
3、在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的;。
4、患職業(yè)病的;。
5、因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;。
6、在上下班途中，受到機(jī)動(dòng)車事故傷害的;。
7、在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無(wú)效死亡的;。
8、在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國(guó)家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的;。
10、法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其它情形。
二、不予認(rèn)定工傷的情形。
1、因犯罪或者違反治安管理傷亡的;。
2、醉酒導(dǎo)致傷亡的';。
3、自殘或者自殺的。
三、申請(qǐng)時(shí)間。
1、用人單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起15日內(nèi)，向人事部提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。
2、用人單位未在規(guī)定時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)材料，在此期間發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用及由用人單位負(fù)擔(dān)，基金不予支付。
四、申請(qǐng)材料。
2、與用人單位存在的證明材料(原件及復(fù)印件);。
4、職工居民身份證(復(fù)印件);。
5、用人單位事故報(bào)告;。
6、證人證言;。
7、證人居民身份證(復(fù)印件);。
8、證人勞動(dòng)關(guān)系證明材料(原件及復(fù)印件);。
除上述材料外，有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：
1、職工死亡的，提交死亡證明(原件及復(fù)印件);。
在工作時(shí)間或工作地點(diǎn)死亡的職工，其家屬想要獲得工傷賠償?shù)脑挘敲词紫纫獙?duì)職工的死亡進(jìn)行工傷認(rèn)定，只有在被認(rèn)定為是因工死亡的情況下才會(huì)說(shuō)對(duì)職工家屬進(jìn)行工傷賠償。由此可見，工傷死亡認(rèn)定是多么的重要，還望大家能夠多注意。更多關(guān)于工傷死亡的問(wèn)題，如果工傷死亡賠償標(biāo)準(zhǔn)是什么，您可以咨詢的在線律師進(jìn)行了解。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇七
______年_____月_____日_____時(shí)_____分許，“船號(hào)”在_______市_______水域航行時(shí)不幸沉沒，船員_________失蹤，已下落不明達(dá)______天，至今找尋不到尸體，已無(wú)生還可能，經(jīng)雙方協(xié)商一致，都認(rèn)為應(yīng)按船員_________死亡進(jìn)行賠償處理，現(xiàn)就相關(guān)的事項(xiàng)，自愿達(dá)成協(xié)議如下：
一：甲方愿一次性賠償給乙方喪葬費(fèi)，死亡賠償金，被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費(fèi)，交通費(fèi)，住宿費(fèi)，精神撫慰金等合計(jì)人民幣_(tái)__________元。
二：付款時(shí)間及辦法：____________________。
五：向法院申請(qǐng)宣告死亡事項(xiàng)：_________________________。
本協(xié)議書一式________份，雙方各執(zhí)一份，交有關(guān)部門若干份，經(jīng)雙方簽字或捺指印后生效，雙方當(dāng)事人應(yīng)以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。
甲方：________________。
乙方：________________。
時(shí)間：______________。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇八
法定代表人:唐x，該院院長(zhǎng)。
請(qǐng)求事項(xiàng):
請(qǐng)求確認(rèn)申請(qǐng)人和被申請(qǐng)人之間存在事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。
事實(shí)和理由:
被申請(qǐng)人某勘察院是時(shí)代陽(yáng)光工程的承包人，在其承包該工程后，又將該工程的部分項(xiàng)目轉(zhuǎn)包給了無(wú)相應(yīng)施工資質(zhì)及安全生產(chǎn)條件的“包工頭”李某。20xx年6月，為了加快工程進(jìn)度，而工地又缺少人手，于是“包工頭”李某在承包工程項(xiàng)目后，招聘了包括申請(qǐng)人劉某在內(nèi)的多位民工進(jìn)行施工。進(jìn)入工地后，申請(qǐng)人劉某被安排從事鉆機(jī)小工工作，雙方約定工資按100元/天計(jì)算。
20xx年6月9日15時(shí)左右，申請(qǐng)人劉某和幾個(gè)工友負(fù)責(zé)鉆機(jī)打孔，申請(qǐng)人劉某當(dāng)時(shí)抓住鉆機(jī)皮管。由于鉆機(jī)出現(xiàn)故障，申請(qǐng)人劉某右手和皮管一起被轉(zhuǎn)入鉆機(jī)立軸上，導(dǎo)致右手多處骨折和損傷，隨后被送往198醫(yī)院住院治療，住院25天后出院，至今花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)2萬(wàn)多元。由于被申請(qǐng)人湖南省地址工程勘察院和“包工頭”李某均不愿支付任何費(fèi)用，而申請(qǐng)人又劉某來(lái)自農(nóng)村，為了前期的住院治療申請(qǐng)人已經(jīng)負(fù)債累累，面對(duì)巨額的后續(xù)治療費(fèi)用，申請(qǐng)人劉某已無(wú)力承擔(dān)。無(wú)奈之下，申請(qǐng)人劉某只好被迫出院，然而，醫(yī)院出院醫(yī)囑:繼續(xù)住院治療。為了繼續(xù)治療，申請(qǐng)人多次向被申請(qǐng)人和包工頭催討，然而，二人均分文未付。
綜上，申請(qǐng)人某勘察院是涉案陽(yáng)光時(shí)代工程的承包人，申請(qǐng)人劉某在其工地工作受傷，而申請(qǐng)人對(duì)其承包的工程應(yīng)當(dāng)履行管理和安全保障義務(wù)，據(jù)此，申請(qǐng)人與被申請(qǐng)人之間已經(jīng)形成了事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系。為了維護(hù)申請(qǐng)人的.合法權(quán)益，申請(qǐng)人特向貴委員會(huì)申請(qǐng)確認(rèn)勞動(dòng)關(guān)系。
xx市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人:
20xx年8月10日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇九
乙方：_________________，系死亡人_______________之父母。
乙方_______________供養(yǎng)的全體親屬處理_______________死亡的相關(guān)善后事宜。
甲方單位職工________年________月________日參加工作，于________年________月________日________點(diǎn)下班后在宿舍內(nèi)休息因患有________疾病，起床后感覺眩暈隨經(jīng)同公司工友送往衡水市第五人民醫(yī)院救治，因病情嚴(yán)重后轉(zhuǎn)到衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院住院治療，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。基于上述事實(shí)及相關(guān)的法律規(guī)定，甲、乙雙方自愿放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng)，已共同確定________為非工傷死亡。________于________年________月________日出生，供養(yǎng)親屬情況：
父親：_________________，性別：______，出生日期：_______________，民族：______，工作單位：_______________，住所：_______________________。
母親：_________________，性別：______，出生日期：_______________，民族：______，工作單位：_______________，住所：_______________________。
為妥善處理_______________死亡的善后事宜，雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，自愿達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)法實(shí)施條例》非因工死亡職工的喪葬補(bǔ)助金為本企業(yè)職工2個(gè)月的平均工資20__元、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金供養(yǎng)人為2人的為本企業(yè)職工9個(gè)月的平均工資9000元。
二、甲方以人道主義精神發(fā)展為本，________________人民醫(yī)院、________________和平醫(yī)院關(guān)于_______________的住院救護(hù)費(fèi)________________元，停尸費(fèi)________________元由甲方承擔(dān)。除法律規(guī)定之外，甲方另外再一次性補(bǔ)償乙方死亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、六個(gè)月的平均工資等費(fèi)用共計(jì)________________元整。
三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后，本合同自簽訂之日起甲方已履行了補(bǔ)償給付義務(wù)。
四、乙方自愿放棄就甲方補(bǔ)償后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
五、乙方補(bǔ)償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬人數(shù)及合理分配，如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。
六、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。
七、本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方。
八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力，協(xié)議一式三份，具有同等法律效力，甲方執(zhí)兩份，乙方執(zhí)一份。
甲方：________________(蓋印)。
委托代理人：________________。
乙方：________________。
________年________月________日。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十
尊敬的領(lǐng)導(dǎo)：
您好!
懷著不安的'心情，我寫下了這封辭職。
去年我來(lái)到了這家建筑公司，您和各位同事待我如親兄弟，在這樣的工作氛圍中，我很愉悅地工作著?？粗疽徊揭徊椒€(wěn)健地發(fā)展著，大家都很欣慰。然而天有不測(cè)之風(fēng)云，上個(gè)月在工地上，我不幸從工地上的架子上摔下來(lái)，造成右腳嚴(yán)重骨折。您獲悉情況后，馬上將我送至醫(yī)院，并囑咐我好好養(yǎng)傷，其他一切都不用掛心。就這樣，我在醫(yī)院呆了將近一個(gè)月，您和諸位同事經(jīng)常來(lái)探望，這讓我很感激。
出院的那天，您放下手頭工作來(lái)接我，我更是感動(dòng)。除此之外，公司對(duì)我也根據(jù)《工商保險(xiǎn)條例》予以了相應(yīng)的賠償，我很慶幸能在這樣的公司工作。然近日來(lái)，發(fā)現(xiàn)腿腳仍有些不適，被告知這是傷后留下的后遺癥。雖然您為我安排了相對(duì)輕松的工作，但是也回不到以前的工作狀態(tài)，這讓我很苦惱。于是，我想到了辭職，很感激您的竭力挽留，但是我不想為公司增加負(fù)擔(dān)，而自己也已經(jīng)有了陰影，所以想換一個(gè)環(huán)境。
此致
敬禮
xxx。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十一
乙方：1、______，______之妻。身份證號(hào)碼：………。
2、______，______之子，身份證號(hào)碼：………。
3、______，______之父。身份證號(hào)碼：………。
4、______，______之母。身份證號(hào)碼：………。
乙方______之夫______系甲方工人，因工作原因于______年______月______日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無(wú)效于______年______月______日死亡。______，性別，歲，身份證號(hào)碼：______，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：
為妥善解決______死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
一、賠償金額：
乙方及其近親屬自愿放棄基于______工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。
二、付款方式和期限：
甲方于______年______月______日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。該款項(xiàng)在乙方的分配方式為：______人民幣元，______人民幣元，______人民幣元，______人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。
三、違約責(zé)任：
1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。
2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師費(fèi)等。
3、乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為______的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
四、其他。
1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
2、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。
3、本協(xié)議一式份，甲乙雙方各執(zhí)份，自雙方簽章之日起生效。
甲方：___________。
乙方：___________。
____年_____月_____日。
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十二
申請(qǐng)人：
復(fù)議請(qǐng)求：
請(qǐng)求撤銷被申請(qǐng)人作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，依法認(rèn)定***在2015年1月12日的死亡為非因公死亡、不屬于工傷。
事實(shí)及理由：
申請(qǐng)人因?qū)Ρ簧暾?qǐng)人于2015年6月19日作出的揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》處理決定不服，現(xiàn)依法向貴府申請(qǐng)行政復(fù)議。
上述《工傷認(rèn)定決定書》僅僅只用寥寥幾個(gè)字“經(jīng)審定”就當(dāng)然得出“***于2015年1月12日發(fā)生交通事故，經(jīng)搶救無(wú)效死亡，認(rèn)定為工傷”之結(jié)論，顯然不能成立。被申請(qǐng)人作出的《工傷認(rèn)定決定書》既未載明死者***的工亡認(rèn)定申請(qǐng)所依據(jù)的事實(shí)及相關(guān)證據(jù)，更未列明其調(diào)查核實(shí)的經(jīng)過(guò)和依據(jù)，顯而易見，被申請(qǐng)人所作《工傷認(rèn)定決定書》違反人力資源和社會(huì)保障部公布、自2011年1月1日起施行的《工傷認(rèn)定辦法》第十九條關(guān)于“工傷認(rèn)定決定應(yīng)當(dāng)載明下列事項(xiàng)：(三)受傷害部位、事故時(shí)間和診治時(shí)間或職業(yè)病名稱、受傷害經(jīng)過(guò)和核實(shí)情況、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論”之規(guī)定，屬于認(rèn)定事實(shí)不清，程序違法。
其次，***是在2015年1月12日凌晨5時(shí)左右騎電動(dòng)車發(fā)生的交通事故，時(shí)值冬日，凌晨5點(diǎn)天還未亮，五點(diǎn)鐘就去上班，時(shí)間也有點(diǎn)太早了。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條規(guī)定之“上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故”，才屬于應(yīng)當(dāng)認(rèn)定工傷的情形。對(duì)“上下班途中”的理解，應(yīng)作“合理時(shí)間”和“合理路線”的限定。本案中，***發(fā)生交通事故的時(shí)間是在凌晨5時(shí)，并不是在上班途中的合理時(shí)間，所以申請(qǐng)人認(rèn)為被申請(qǐng)人的《工傷認(rèn)定決定書》明顯適用法律錯(cuò)誤。
綜上所述，被申請(qǐng)人揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》事實(shí)不清，適用法律錯(cuò)誤，程序違法，嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人的合法權(quán)益。特向貴府申請(qǐng)行政復(fù)議，依法撤銷被申請(qǐng)人揚(yáng)江人社工認(rèn)字(2015)第663號(hào)《工傷認(rèn)定決定書》，重新作出工傷認(rèn)定結(jié)論，還申請(qǐng)人以公道。
此致
揚(yáng)州市江都區(qū)人民政府
申請(qǐng)人:*************
年月日
工傷死亡申請(qǐng)書格式篇十三
第十八條 提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料：
（一）工傷認(rèn)定申請(qǐng)表；
（二）與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）的證明材料；
（三）醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）。
工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。
《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》
第二條 職工供養(yǎng)直系親屬需要符合以下內(nèi)容：
子女、弟妹，子女包括養(yǎng)子女、前 妻或前 夫所生子女，弟妹包括同父異母或同母異父弟妹，年未滿十六歲；職工子女、弟妹雖年滿十六歲，但仍繼續(xù)在中學(xué)（普通中學(xué)和職業(yè)中學(xué)）學(xué)習(xí)的；以及年齡已超過(guò)十六歲，但殘廢無(wú)工作能力的，可列為職工的供養(yǎng)直系親屬。