最新工傷死亡賠償金分配協(xié)議書(shū)(十五篇)

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    工傷死亡賠償金分配協(xié)議書(shū)篇一
    乙方:_____系受害人父親,身份證號(hào):_____)
    受害人_____,姓別_____,_____年_____月_____日出生,身份證號(hào):__________,其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害,經(jīng)甲方全力搶救,及時(shí)送往_____醫(yī)院因搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡。現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托處理王建明死亡的相關(guān)善后事宜,與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則,依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,達(dá)成如下協(xié)議:
    一、本次事件,就乙方親屬王建明的死亡后果,甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。
    二、賠償對(duì)象:
    父親:_____,出生日期_____,職業(yè),家庭住址_____,身份證號(hào):_____
    母親:_____,出生日期_____,職業(yè),家庭住址_____,身份證號(hào):_____
    妻子:_____,出生日期_____,職業(yè),家庭住址_____,身份證號(hào):_____
    女兒:_____,出生日期_____,職業(yè),家庭住址_____,身份證號(hào):_____
    兒子:_____,出生日期_____,職業(yè),家庭住址_____,身份證號(hào):_____
    乙方承諾已得到所有王建明供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認(rèn)可,保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士,并清楚明白,甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
    第三條賠償金額
    甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)人民幣大寫(xiě)壹佰零柒萬(wàn)伍仟元整元,該費(fèi)用包含《工傷保險(xiǎn)條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費(fèi)用,包括但不限于一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金,以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費(fèi)用。
    除上述費(fèi)用外,甲方不再支付任何其他費(fèi)用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙,化妝、運(yùn)尸以及處理后事過(guò)程中因民間習(xí)俗產(chǎn)生的全部費(fèi)用,均有乙方自行承擔(dān)。
    第四條付款方式及期限
    本協(xié)議簽訂后次日內(nèi),由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶,賬號(hào)為_(kāi)____。
    第五條賠償效果
    1、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭(zhēng)議,概由乙方負(fù)責(zé),與甲方無(wú)關(guān),甲方亦無(wú)權(quán)干涉。
    2、乙方承諾同意代表受害人王建明所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié),排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項(xiàng)下的賠償義務(wù)后,乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由,通過(guò)任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議。
    3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負(fù)責(zé)消除記者因不實(shí)報(bào)道導(dǎo)致的不良影響。
    4、受害人王建明尸體的搬運(yùn)、遷移、火化等善后處理概由乙方負(fù)責(zé)。
    第六條違約責(zé)任
    1、甲方遲延付款的,乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的,除需返還已付賠償款外,還需向甲方支付人民幣伍拾萬(wàn)元整作為違約金。
    2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、訴訟費(fèi)、律師費(fèi)等。
    七、陳述與保證
    1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關(guān)系的有效身份證件及身份證明,并需在甲方將原件及復(fù)印件核對(duì)無(wú)異后在復(fù)印件上注明為乙方提供,并保證其真實(shí)性。
    2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對(duì)方實(shí)際情況的基礎(chǔ)上形成的,各個(gè)條款均系雙方的真實(shí)意思表示,不存在違背法律規(guī)定的情形,同時(shí),雙方對(duì)本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。
    八、其他
    1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的,任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級(jí)別管轄的規(guī)定。
    2、本協(xié)議一式肆份,甲乙雙方各執(zhí)貳份,自雙方簽字或蓋章后生效,任何一方不得以任何理由變更、解除。
    甲方:__________
    乙方:__________
    _____年_____月_____日
    工傷死亡賠償金分配協(xié)議書(shū)篇二
    甲方:
    乙方:
    (系死者之妻)
    身份證號(hào)碼:
    (系死者之子)
    身份證號(hào)碼:
    (系死者之父)
    身份證號(hào)碼:
    (系死者之母)
    份證號(hào)碼:
    乙方之夫系甲方雇傭人員,年月日在工地工作中,因操作不慎自墜落,經(jīng)醫(yī)院搶救治療,最終因醫(yī)治無(wú)效于當(dāng)日死亡。
    ,男,身份證號(hào)碼:_______________,供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況如前述人員(乙方)。
    為妥善解決死亡善后事宜,甲、乙雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī),本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:
    1、賠償金額:
    甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)萬(wàn)元(不包括甲方已支付搶救費(fèi)用),該費(fèi)用包含甲方應(yīng)依法支付的全部費(fèi)用,包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金、處理事故交通費(fèi)誤工費(fèi)等一切賠償費(fèi)用,雙方對(duì)該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。
    經(jīng)乙方確認(rèn),乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項(xiàng)權(quán)利,除上述費(fèi)用外,乙方不得再向甲方及其他任何單位或個(gè)人主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
    2、付款方式和期限:
    甲方于年月日支付乙方全部萬(wàn)元賠償金,支付方式為甲方將該款存入乙方個(gè)人賬戶,開(kāi)戶行為銀行,由乙方向甲方出具收款憑據(jù)。
    乙方各位成員均同意該款支付方式,如由此引發(fā)分配爭(zhēng)議,概由乙方自行負(fù)責(zé),與甲方無(wú)關(guān)。
    3、違約責(zé)任:
    (1)乙方收到款項(xiàng)后,乙方及其近親屬自愿放棄基于工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利,不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關(guān)單位或人員提出任何形式的賠償要求不得向有關(guān)政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議,否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。
    (2)因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師費(fèi)等。
    (3)乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí),確認(rèn)其為死者的全部直系親屬,并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可,已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士,甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議,系各方真實(shí)意思表示。
    4、其他
    1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。
    如協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。
    2、協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議,任何一方不得反悔。
    3、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽章之日起生效。
    甲方(簽字):
    乙方簽字:
    年月日
    附件:
    1、戶口簿復(fù)印件
    2、父母配偶身份證復(fù)印件
    3、銀行卡復(fù)印件
    收款憑據(jù)
    今收到死亡賠償款共計(jì)元。
    該糾紛就此了結(jié),再無(wú)任何爭(zhēng)議。
    收款人:
    ___年__日___月
    工傷死亡賠償金分配協(xié)議書(shū)篇三
    甲方:
    乙方:(系死者之妻),身份證號(hào)碼:
    (系死者之子),身份證號(hào)碼:
    (系死者之父),身份證號(hào)碼:
    (系死者之母),身份證號(hào)碼:
    乙方之夫系甲方雇傭人員,________年____月____日在工地工作中,因操作不慎自墜落,經(jīng)醫(yī)院搶救治療,最終因醫(yī)治無(wú)效于當(dāng)日死亡。,男,身份證號(hào)碼:,供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況如前述人員(乙方)。為妥善解決死亡善后事宜,甲、乙雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī),本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:
    1、賠償金額:
    甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)萬(wàn)元(不包括甲方已支付搶救費(fèi)用),該費(fèi)用包含甲方應(yīng)依法支付的全部費(fèi)用,包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金、處理事故交通費(fèi)誤工費(fèi)等一切賠償費(fèi)用,雙方對(duì)該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。經(jīng)乙方確認(rèn),乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項(xiàng)權(quán)利,除上述費(fèi)用外,乙方不得再向甲方及其他任何單位或個(gè)人主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。
    2、付款方式和期限:
    甲方于________年____月____日支付乙方全部萬(wàn)元賠償金,支付方式為甲方將該款存入乙方個(gè)人賬戶,開(kāi)戶行為銀行,由乙方向甲方出具收款憑據(jù)。乙方各位成員均同意該款支付方式,如由此引發(fā)分配爭(zhēng)議,概由乙方自行負(fù)責(zé),與甲方無(wú)關(guān)。
    3、違約責(zé)任:
    (1)乙方收到款項(xiàng)后,乙方及其近親屬自愿放棄基于工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利,不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關(guān)單位或人員提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議,否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。
    (2)因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師費(fèi)等。
    (3)乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí),確認(rèn)其為死者的全部直系親屬,并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可,已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士,甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議,系各方真實(shí)意思表示。
    4、其他
    1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交甲方所在地基層人民法院訴訟解決。
    2、協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議,任何一方不得反悔。
    3、本協(xié)議一式三份,甲、乙雙方各執(zhí)一份,自雙方簽章之日起生效。
    甲方(簽字):
    乙方簽字:
    ________年____月____日
    附件:1、戶口簿復(fù)印件;
    2、父母配偶身份證復(fù)印件;
    3、銀行卡復(fù)印件
    收款憑據(jù)
    今收到死亡賠償款共計(jì)元。該糾紛就此了結(jié),再無(wú)任何爭(zhēng)議。
    收款人:
    ________年____月____日
    工傷死亡賠償金分配協(xié)議書(shū)篇四
    陳工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)
    甲方:
    乙方:
    法定代表人:
    職務(wù):
    丙方:
    身份證號(hào)碼:
    甲方羅之妻陳系乙方工人,因工作原因于 ? ? ? ?年 ? ?月 ? ?日發(fā)生工傷事故,因醫(yī)治無(wú)效于 ? ? ? ? ?年 ? ?月 ? ?日死亡。為妥善解決陳死亡善后事宜,甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:
    一、喪葬事宜:
    甲、乙、丙三方共同配合,及時(shí)處理死者喪葬事宜。所需喪葬費(fèi)用由乙方支付。(全部救治費(fèi)用已由乙方支付。)
    二、賠償金額:
    乙方向甲方之倪支付賠償金壹萬(wàn)元;向甲方之羅、羅支付賠償金捌萬(wàn)陸仟元。除承擔(dān)上述費(fèi)用外,甲方不得再向乙方主張任何費(fèi)用。
    三、付款期限:
    年 ? 月 ? ?日前支付倪全部賠償金壹萬(wàn)元,支付羅、羅××部分賠償金伍萬(wàn)元;
    年 ? ?月 ? ?日前支付羅、羅剩余全部賠償金叁萬(wàn)陸仟元。
    三、違約責(zé)任:
    1、乙方遲延付款的,甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款,并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
    2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天50元)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。
    四、擔(dān)保條款:
    丙方為乙方全面實(shí)際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔(dān)保。
    甲方簽字:
    時(shí)間:
    乙方簽字蓋章:
    時(shí)間:
    丙方簽字:
    時(shí)間:
    工傷死亡賠償金分配協(xié)議書(shū)篇五
    甲方:________________有限公司
    委托代理人:_____________
    乙方:_________________,系死亡人_______________之父母。
    乙方_______________供養(yǎng)的全體親屬處理_______________死亡的相關(guān)善后事宜。
    甲方單位職工________年________月________日參加工作,于________年________月________日________點(diǎn)下班后在宿舍內(nèi)休息因患有________疾病,起床后感覺(jué)眩暈隨經(jīng)同公司工友送往衡水市第五人民醫(yī)院救治,因病情嚴(yán)重后轉(zhuǎn)到衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院住院治療,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。基于上述事實(shí)及相關(guān)的法律規(guī)定,甲、乙雙方自愿放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng),已共同確定________為非工傷死亡。________于________年________月________日出生,供養(yǎng)親屬情況:
    父親:_________________,性別:______,出生日期:_______________,民族:______,工作單位:_______________,住所:_______________________。
    母親:_________________,性別:______,出生日期:_______________,民族:______,工作單位:_______________,住所:_______________________。
    為妥善處理_______________死亡的善后事宜,雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上,自愿達(dá)成如下協(xié)議:
    一、甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)法實(shí)施條例》非因工死亡職工的喪葬補(bǔ)助金為本企業(yè)職工2個(gè)月的平均工資20__元、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金供養(yǎng)人為2人的為本企業(yè)職工9個(gè)月的平均工資9000元。
    二、甲方以人道主義精神發(fā)展為本,________________人民醫(yī)院、________________和平醫(yī)院關(guān)于_______________的住院救護(hù)費(fèi)________________元,停尸費(fèi)________________元由甲方承擔(dān)。除法律規(guī)定之外,甲方另外再一次性補(bǔ)償乙方死亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、六個(gè)月的平均工資等費(fèi)用共計(jì)________________元整。
    三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,本合同自簽訂之日起甲方已履行了補(bǔ)償給付義務(wù)。
    四、乙方自愿放棄就甲方補(bǔ)償后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
    五、乙方補(bǔ)償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬人數(shù)及合理分配,如由此引發(fā)爭(zhēng)議,概由乙方負(fù)責(zé),與甲方無(wú)關(guān)。
    六、協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議,任何一方不得反悔。
    七、本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方。
    八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力,協(xié)議一式三份,具有同等法律效力,甲方執(zhí)兩份,乙方執(zhí)一份。
    甲方:________________(蓋印)
    委托代理人:________________
    乙方:________________
    ________年________月________日
    工傷死亡賠償金分配協(xié)議書(shū)篇六
    甲方:_______________
    乙方:_____系受害人父親,身份證號(hào):_____)
    _____(系受害人妻子,身份證號(hào):_____)
    受害人_____,姓別_____,_____年_____月_____日出生,身份證號(hào):__________,其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害,經(jīng)甲方全力搶救,及時(shí)送往_____醫(yī)院因搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡?,F(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理王建明死亡的相關(guān)善后事宜,與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則,依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,達(dá)成如下協(xié)議:
    一、本次事件,就乙方親屬王建明的死亡后果,甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。
    二、賠償對(duì)象(供養(yǎng)親屬):
    父親:_____,出生日期_____,職業(yè),家庭住址_____,身份證號(hào):_____
    甲方:日期:
    乙方:日期:
    工傷死亡賠償金分配協(xié)議書(shū)篇七
    甲方:______公司
    法定代表人:______,職務(wù):______
    乙方:1、______,______之妻。身份證號(hào)碼:………。
    2、______,______之子,身份證號(hào)碼:………。
    3、______,______之父。身份證號(hào)碼:………。
    4、______,______之母。身份證號(hào)碼:………。
    乙方______之夫______系甲方工人,因工作原因于______年______月______日發(fā)生工傷事故,因醫(yī)治無(wú)效于______年______月______日死亡。______,性別 , 歲,身份證號(hào)碼:______,供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況:
    父親:______,年齡:______歲,出生日期:______年______月______日,家庭住址: ;
    母親:______,年齡:______歲,出生日期:______年______月______日,家庭住址: ;
    配偶:年齡:______歲,出生日期:______年______月______日,家庭住址: ;
    子女:年齡:______歲,出生日期:______年______月______日,家庭住址: ;
    為妥善解決______死亡善后事宜,甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法》、《工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī),本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議:
    一、賠償金額:
    乙方及其近親屬自愿放棄基于______工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利,不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關(guān)政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議,否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。
    二、付款方式和期限:
    甲方于______年______月______日前支付乙方全部賠償金,支付方式為現(xiàn)金支付,乙方開(kāi)具收款收條。該款項(xiàng)在乙方的分配方式為:______人民幣 元,______人民幣 元,______人民幣 元,______人民幣 元,乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭(zhēng)議,概由乙方自行負(fù)責(zé),與甲方無(wú)關(guān)。
    三、違約責(zé)任:
    1、甲方遲延付款的,乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的,需支向甲方支付人民幣 元作為違約金。
    2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師費(fèi)等。
    3、乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí),確認(rèn)其為_(kāi)_____的全部直系親屬,并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可,已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士,并清楚明白,甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
    四、其他
    1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成,任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。
    2、協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議,任何一方不得反悔。
    3、本協(xié)議一式 份,甲乙雙方各執(zhí) 份,自雙方簽章之日起生效。
    甲方: ___________
    乙方: ___________
    ____ 年 _____ 月 _____ 日
    工傷死亡賠償金分配協(xié)議書(shū)篇八
    甲方:_________________(受害人父親)身份證號(hào)碼:_________________
    (受害人母親)身份證號(hào)碼:_________________
    (受害人兒子)身份證號(hào)碼:_________________
    法定代理人:_________________身份證號(hào)碼:_________________
    (受害人妻子)身份證號(hào)碼:_________________
    乙方:_________________(駕駛?cè)烁赣H)身份證號(hào)碼:_________________
    (駕駛?cè)似拮?身份證號(hào)碼:_________________
    ________年________月________日________時(shí)________分許,________駕駛車(chē)牌號(hào)為_(kāi)_______的車(chē)行駛至________時(shí)發(fā)生交通事故,致死亡。甲、乙雙方就賠償事宜,經(jīng)協(xié)商自愿達(dá)成如下協(xié)議:_________________
    一、乙方自愿一次性賠償甲方各種人身?yè)p害賠償項(xiàng)目(包括喪葬費(fèi)、死亡賠償金、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、精神損害撫慰金、處理事故家屬誤工費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)等)共計(jì)________元(小寫(xiě):_________________元)整。
    甲方:_________________
    ___________年_______月_____日
    乙方:_________________
    ___________年_______月_____日
    工傷死亡賠償金分配協(xié)議書(shū)篇九
    甲方:_______________
    乙方:_____系受害人父親,身份證號(hào):_____)
    _____(系受害人妻子,身份證號(hào):_____)
    受害人_____,姓別_____,_____年_____月_____日出生,身份證號(hào):__________,其于_____年_____月_____日在甲方單位工作期間發(fā)生工傷傷害,經(jīng)甲方全力搶救,及時(shí)送往_____醫(yī)院因搶救無(wú)效于當(dāng)日死亡。現(xiàn)乙方受受害人供養(yǎng)的全體親屬委托(特別授權(quán))處理王*明死亡的相關(guān)善后事宜,與甲方本著平等自愿、協(xié)商一致的原則,依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》等法律法規(guī)的規(guī)定,達(dá)成如下協(xié)議:
    一、本次事件,就乙方親屬王*明的死亡后果,甲方愿意承擔(dān)工亡賠償責(zé)任。
    二、賠償對(duì)象(供養(yǎng)親屬):
    父親:_____,出生日期_____,職業(yè),家庭住址_____,身份證號(hào):_____
    母親:_____,出生日期_____,職業(yè),家庭住址_____,身份證號(hào):_____
    妻子:_____,出生日期_____,職業(yè),家庭住址_____,身份證號(hào):_____
    女兒:_____,出生日期_____,職業(yè),家庭住址_____,身份證號(hào):_____
    兒子:_____,出生日期_____,職業(yè),家庭住址_____,身份證號(hào):_____
    乙方承諾已得到所有王*明供養(yǎng)親屬的特別授權(quán)及認(rèn)可,保證具有代表所有賠償權(quán)利主體的資格簽訂本協(xié)議。乙方已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù),已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士,并清楚明白,甲乙雙方在平等自愿基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。
    第三條賠償金額
    甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)人民幣大寫(xiě)壹佰零柒萬(wàn)伍仟元整元(小寫(xiě)1075000元),該費(fèi)用包含《工傷保險(xiǎn)條例》甲方依法應(yīng)支付的全部費(fèi)用,包括但不限于一次性工亡補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金,以及死者家屬處理后事的食宿、交通以及死者親屬困難撫慰等全部費(fèi)用。
    除上述費(fèi)用外,甲方不再支付任何其他費(fèi)用。其他在殯儀館所產(chǎn)生的諸如為死者穿衣服、燒紙,化妝、運(yùn)尸以及處理后事過(guò)程中因民間習(xí)俗產(chǎn)生的全部費(fèi)用,均有乙方自行承擔(dān)。
    第四條付款方式及期限
    本協(xié)議簽訂后次日內(nèi),由甲方一次性將上述賠償金打入乙方指定銀行賬戶,賬號(hào)為_(kāi)____。
    第五條賠償效果
    1、乙方自行負(fù)責(zé)賠償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬間依法合理分配,如由此引發(fā)爭(zhēng)議,概由乙方負(fù)責(zé),與甲方無(wú)關(guān),甲方亦無(wú)權(quán)干涉。
    2、乙方承諾同意代表受害人王*明所有供養(yǎng)親屬接受本起工亡賠償事宜為一次性了結(jié),排除其他權(quán)利主體的存在。甲方履行本協(xié)議項(xiàng)下的賠償義務(wù)后,乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出仲裁、訴訟等任何形式的賠償要求;不再以任何理由,通過(guò)任何渠道再次重復(fù)主張賠償要求或至甲方處鬧事或向有關(guān)媒體、網(wǎng)絡(luò)、政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議。
    3、乙方需在簽訂本協(xié)議之日起兩日內(nèi)負(fù)責(zé)消除記者因不實(shí)報(bào)道導(dǎo)致的不良影響。
    4、受害人王*明尸體的搬運(yùn)、遷移、火化等善后處理概由乙方負(fù)責(zé)。
    第六條違約責(zé)任
    1、甲方遲延付款的,乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的,除需返還已付賠償款外,還需向甲方支付人民幣伍拾萬(wàn)元整作為違約金。
    2、因任何一方違約而導(dǎo)致仲裁、訴訟或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、訴訟費(fèi)、律師費(fèi)等。
    七、陳述與保證
    1、乙方需向甲方提供證明自己身份及與死者關(guān)系的有效身份證件及身份證明(身份證、戶口本、戶籍證明、公安機(jī)關(guān)的證明等),并需在甲方將原件及復(fù)印件核對(duì)無(wú)異后在復(fù)印件上注明為乙方提供,并保證其真實(shí)性。
    2、本協(xié)議條款是在甲乙雙方充分考慮到對(duì)方實(shí)際情況的基礎(chǔ)上形成的,各個(gè)條款均系雙方的真實(shí)意思表示,不存在違背法律規(guī)定的情形,同時(shí),雙方對(duì)本協(xié)議條款不存在文字理解上的歧義。
    八、其他
    1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議,應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成的,任何一方均可向本協(xié)議簽訂地人民法院訴訟解決并不得違反級(jí)別管轄的規(guī)定。
    2、本協(xié)議一式肆份,甲乙雙方各執(zhí)貳份,自雙方簽字或蓋章后生效,任何一方不得以任何理由變更、解除。
    甲方:__________乙方:__________
    _____年_____月_____日
    工傷死亡賠償金分配協(xié)議書(shū)篇十
    甲方:______________有限公司
    委托代理人:___________
    乙方:_______________、系死亡人_______________之父母。
    乙方_______________供養(yǎng)的全體親屬處理_______________死亡的相關(guān)善后事宜。
    甲方單位職工___________年________月________日參加工作,于________年________月__________日________點(diǎn)下班后在宿舍內(nèi)休息因患有_____________疾病,起床后感覺(jué)眩暈隨經(jīng)同公司工友送往_____________人民醫(yī)院救治,因病情嚴(yán)重后轉(zhuǎn)到__________________________醫(yī)院住院治療,經(jīng)搶救無(wú)效死亡。
    基于上述事實(shí)及相關(guān)的法律規(guī)定,甲、乙雙方自愿放棄工傷認(rèn)定申請(qǐng),已共同確定_______________為非工傷死亡。
    _______________于_____________年__________月__________日出生,供養(yǎng)親屬情況:
    父親:______________年齡_________出生日期_____________職業(yè)_____________家庭住址__________________________
    母親:______________年齡_________出生日期_____________職業(yè)_____________家庭住址__________________________
    為妥善處理_______________死亡的善后事宜,雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上,自愿達(dá)成如下協(xié)議:
    一、甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)法實(shí)施條例》非因工死亡職工的喪葬補(bǔ)助金為本企業(yè)職工2個(gè)月的平均工資________元、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金供養(yǎng)人為2人的為本企業(yè)職工9個(gè)月的平均工資________元。
    二、甲方以人道主義精神發(fā)展為本,衡水市第五人民醫(yī)院、哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院關(guān)于_______________的住院救護(hù)費(fèi)________元,停尸費(fèi)________元由甲方承擔(dān)。
    除法律規(guī)定之外,甲方另外再一次性補(bǔ)償乙方死亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、六個(gè)月的平均工資等費(fèi)用共計(jì)________元整。
    三、乙方領(lǐng)取上述各項(xiàng)費(fèi)用后,本合同自簽訂之日起甲方已履行了補(bǔ)償給付義務(wù)。
    四、乙方自愿放棄就甲方補(bǔ)償后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
    五、乙方補(bǔ)償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬人數(shù)及合理分配,如由此引發(fā)爭(zhēng)議,概由乙方負(fù)責(zé),與甲方無(wú)關(guān)。
    六、協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議,任何一方不得反悔。
    七、本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方。
    八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力,協(xié)議一式三份,具有同等法律效力,甲方執(zhí)兩份,乙方執(zhí)一份。
    甲方:______________(蓋印)
    委托代理人:______________
    乙方:______________
    簽訂時(shí)間:______________
    工傷死亡賠償金分配協(xié)議書(shū)篇十一
    甲方:______有限公司
    委托代理人:______
    乙方:______、系死亡人______之父母。
    乙方______供養(yǎng)的全體親屬處理______死亡的相關(guān)善后事宜。
    父親:姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
    母親:姓名 年齡 出生日期 職業(yè) 家庭住址
    為妥善處理______死亡的善后事宜,雙方在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上,自愿達(dá)成如下協(xié)議:
    一、甲、乙雙方依據(jù)《中華人民共和國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)法實(shí)施條例》非因工死亡職工的喪葬補(bǔ)助金為本企業(yè)職工2個(gè)月的平均工資20__元、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金供養(yǎng)人為2人的為本企業(yè)職工9個(gè)月的平均工資9000元。
    二、甲方以人道主義精神發(fā)展為本,衡水市第五人民醫(yī)院、哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院關(guān)于______的住院救護(hù)費(fèi)12000元,停尸費(fèi)3500元由甲方承擔(dān)。除法律規(guī)定之外,甲方另外再一次性補(bǔ)償乙方死亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬補(bǔ)助金、喪葬補(bǔ)助金、六個(gè)月的平均工資等費(fèi)用共計(jì)39000元整。
    四、乙方自愿放棄就甲方補(bǔ)償后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利。
    五、乙方補(bǔ)償款項(xiàng)在供養(yǎng)親屬人數(shù)及合理分配,如由此引發(fā)爭(zhēng)議,概由乙方負(fù)責(zé),與甲方無(wú)關(guān)。
    六、協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議,任何一方不得反悔。
    七、本協(xié)議的最終解釋權(quán)歸甲方。
    八、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起發(fā)生法律效力,協(xié)議一式三份,具有同等法律效力,甲方執(zhí)兩份,乙方執(zhí)一份。
    甲方 :___________
    乙方: ___________
    ____ 年 _____ 月 _____ 日
    工傷死亡賠償金分配協(xié)議書(shū)篇十二
    甲方:
    身份證號(hào)碼:
    乙方:有限責(zé)任公司
    法定代表人:
    職務(wù):
    丙方:
    身份證號(hào)碼:
    甲方之妻系乙方工人,因工作原因于年月日發(fā)生工傷事故,因醫(yī)治無(wú)效于年月日死亡。
    為妥善解決死亡善后事宜,甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:
    一、喪葬事宜:
    甲、乙、丙三方共同配合,及時(shí)處理死者喪葬事宜。所需喪葬費(fèi)用由乙方支付。(全部救治費(fèi)用已由乙方支付。)
    二、賠償金額:
    乙方向甲方支付賠償金萬(wàn)元;向甲方支付賠償金元。除上述費(fèi)用外,甲方不得再向乙方主張任何費(fèi)用。
    三、付款期限:年月日前支付全部賠償金萬(wàn)元,支付部分賠償金元;年月日前支付剩余全部賠償金元。
    三、違約責(zé)任:
    1、乙方遲延付款的,甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款,并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
    2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天50元)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。
    四、擔(dān)保條款:丙方為乙方全面實(shí)際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔(dān)保。
    甲方簽字:___________________時(shí)間:___________________
    乙方簽字蓋章:___________________時(shí)間:___________________
    丙方簽字:___________________時(shí)間:___________________
    工傷死亡賠償金分配協(xié)議書(shū)篇十三
    甲方:____
    乙方:____,(性別)____,(民族)____,身份證號(hào)碼:____,系的(親屬關(guān)系)。
    李*浩,于20____年____月____日在工作時(shí)發(fā)生事故,經(jīng)全力搶救無(wú)效死亡。李*浩于____年____月____日出生,其供養(yǎng)親屬情況如下:
    妻子:姓名____年齡____出生日期:____家庭住址:____身份證號(hào)碼:________
    為妥善處理李*浩死亡的善后事宜,依據(jù)《中華人民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī),甲乙雙方就賠償問(wèn)題在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上,雙方本著互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:
    一、甲方愿一次性賠償給乙方喪葬補(bǔ)助金,____元人民幣;
    二、甲方愿一次性補(bǔ)償乙方____元人民幣作為補(bǔ)助金;
    三、乙方在提出生活出現(xiàn)困難的情況下,經(jīng)甲乙雙方協(xié)商,甲方可支助李*浩長(zhǎng)女完成學(xué)業(yè)。
    四、乙方保證于20____年____月____日前對(duì)李*浩遺體進(jìn)行火葬。
    五、甲方履行義務(wù)后,乙方就此事保證不以任何形式、任何理由就李*浩死亡一事再向甲方要求其他任何費(fèi)用。
    六、甲方履行匯款義務(wù)后,此事的處理即告終結(jié),乙方不得再以任何理由向甲方主張權(quán)利。以后因此事衍生的結(jié)果亦由乙方自行承擔(dān),甲方對(duì)此不再承擔(dān)任何責(zé)任。
    七、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結(jié)果,是雙方真實(shí)意思表示,且公平、合理。
    八、本協(xié)議內(nèi)容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白本協(xié)議所涉及后果,甲乙雙方對(duì)此協(xié)議處理結(jié)果完全滿意。
    九、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議,協(xié)議簽訂后,雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議。
    十、本協(xié)議書(shū)一式二份,雙方各執(zhí)一份,經(jīng)雙方當(dāng)事人簽字蓋章后生效。
    甲方:____有限公司(蓋章)乙方:____(捺印)委托代理人:
    日期:____日期:____
    工傷死亡賠償金分配協(xié)議書(shū)篇十四
    陳_ ? ? ? ?工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)
    甲方:1、羅_ ? ? ? ?,陳_ ? ? ? ?之子
    2、羅_ ? ? ? ?,陳_ ? ? ? ?之夫。身份證號(hào)碼:
    3、倪_(dá) ? ? ? ?,陳_ ? ? ? ?之母。身份證號(hào)碼:
    乙方:_ ? ? ? ?有限責(zé)任公司法定代表人:洪_(kāi) ? ? ? ?,職務(wù):_ ? ? ? ?。
    丙方:洪_(kāi) ? ? ? ?,身份證號(hào)碼:
    甲方羅_ ? ? ? ?之妻陳_ ? ? ? ?系乙方工人,因工作原因于_ ? ? ? ?年6月21日發(fā)生工傷事故,因醫(yī)治無(wú)效于_ ? ? ? ?年6月22日死亡。為妥善解決陳_ ? ? ? ?死亡善后事宜,甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:
    一、喪葬事宜:甲、乙、丙三方共同配合,及時(shí)處理死者喪葬事宜。所需喪葬費(fèi)用由乙方支付。(全部救治費(fèi)用已由乙方支付。)
    二、賠償金額:乙方向甲方之倪_(dá) ? ? ? ?支付賠償金壹萬(wàn)元;向甲方之羅_ ? ? ? ?、羅_ ? ? ? ?支付賠償金捌萬(wàn)陸仟元。除上述費(fèi)用外,甲方不得再向乙方主張任何費(fèi)用。
    三、付款期限:_ ? ? ? ?年6月30日前支付倪_(dá) ? ? ? ?全部賠償金壹萬(wàn)元,支付羅_ ? ? ? ?、羅_ ? ? ? ?部分賠償金伍萬(wàn)元;_ ? ? ? ?年5月21日前支付羅_ ? ? ? ?、羅_ ? ? ? ?剩余全部賠償金叁萬(wàn)陸仟元。
    四、違約責(zé)任:
    1、乙方遲延付款的,甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款,并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
    2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天50元)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。四、擔(dān)保條款:丙方為乙方全面實(shí)際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔(dān)保。
    甲方簽字:___________________時(shí)間:___________________
    乙方簽字蓋章:___________________時(shí)間:___________________
    丙方簽字:___________________時(shí)間:___________________
    工傷死亡賠償金分配協(xié)議書(shū)篇十五
    甲方:____________
    乙方:________有限責(zé)任公司
    法定代表人:_____________職務(wù):____________。
    丙方:____________,身份證號(hào)碼:____________。
    甲方________之妻________系乙方工人,因工作原因于________年____月____日發(fā)生工傷事故,因醫(yī)治無(wú)效于________年____月____日死亡。為妥善解決________死亡善后事宜,甲、乙、丙三方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下:
    一、喪葬事宜:
    甲、乙、丙三方共同配合,及時(shí)處理死者喪葬事宜。所需喪葬費(fèi)用由乙方支付。(全部救治費(fèi)用已由乙方支付。)
    二、賠償金額:
    乙方向甲方之____________支付賠償金________元;向甲方之________、________支付賠償金________元。除承擔(dān)上述費(fèi)用外,甲方不得再向乙方主張任何費(fèi)用。
    三、付款期限:
    ________年____月____日前支付________全部賠償金________元,支付________、________部分賠償金________元;________年____月____日前支付________、________剩余全部賠償金________元。
    三、違約責(zé)任:
    1、乙方遲延付款的,甲方有權(quán)要求乙方一次性支付余款,并有權(quán)要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。
    2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的,應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用,包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)(每天____元)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。
    四、擔(dān)保條款:
    丙方為乙方全面實(shí)際地履行賠償義務(wù)而向甲方提供擔(dān)保。
    甲方簽字:____________
    時(shí)間:________________
    乙方簽字蓋章:________
    時(shí)間:________________
    丙方簽字:____________
    時(shí)間:________________