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仲裁申請書格式篇一
被申請人：
法定代表人：
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金5200元（月平均工資2600元x2）。
二、裁決被訴人向申請人支付20xx年6月至20xx年6月加班費共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經(jīng)濟補償金4667.58元；2、休息日加班費24893.79元及25%的經(jīng)濟補償金6223.44元。
以上二項合計：xxx元。
事實與理由：
申請人于20xx年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。20xx年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上（公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的20xx年6月至20xx年6月間的考勤記錄）。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時15分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資940元（20xx年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元）為基數(shù)計算，20xx年6月至20xx年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元（940元/21.75x1。5倍x3個小時x4周x12個月x2年）未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元（940元/21.75x2倍x8個小時x3天x12個月x2年）未付。為此，我多次找被申請人領導協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》的規(guī)定，我于xx年xx月xx日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致
xxx市勞動爭議仲裁委員會
申請人：xxx
xxxx年xx月xx日
證據(jù)及證據(jù)目錄：
證據(jù)一：
證據(jù)名稱：被申訴人的錄用通知
證明內(nèi)容：申訴人在被申訴人處的工資待遇。
證據(jù)二：
書證名稱：醫(yī)療保險手冊
證明內(nèi)容：申訴人與被訴人存在合法勞動關系
仲裁申請書格式篇二
申請人：____
被申請人：____
1、裁決被申請人向申請人支付合同價款人民幣。
2、支付違約金
3、由被申請人承擔本案的全部仲裁費用。
被申請人于________年____月____日向申請人采購了總金額為__________萬元的起重吊裝設備。申請人已經(jīng)履行了全部合同義務，被申請人已支付了______元，此后再未付款，至今共欠申請人元（大寫元整），雖經(jīng)申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。
依據(jù)銷售合同第十五條之約定，上述未付款之逾期違約金，應按計算，共計元，應由被申請人支付于申請人。
基于上述事實，申請人依據(jù)《銷售合同》第十六條之約定，向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實真相，依法維護申請人合法權益。
______
20____年____月____日
仲裁申請書格式篇三
申請人：張三，男，漢族，1988年1月2日出生，身份證號碼：xxx，住xxx，聯(lián)系電話：15252799163。
被申請人：揚州xxxxx有限公司，住所地在揚州市邗江區(qū)瘦西湖路126號 ，法定代表人李四，系該公司總經(jīng)理，聯(lián)系電話：xxxx。
請求事項：
1.裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的雙倍工資差xxx元（xxxx元/月x11月=xxx元）；
2.裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金xxxx元（xxxx元/月xxxx月=xxxx元）；
3.裁決被申請人向申請人支付加班費xxxxx元；
4.裁決被申請人向申請人支付20xx、20xx年防暑降溫費xxxx元；
5.裁決被申請人向申請人支付20xx年4月份工資xxxx元；
6.裁決被申請人返還申請人工作服押金xxx元。
事實和理由
申請人張三20xx年2月份入職被申請人揚州xxxx有限公司從事xxx工作，由于被申請人一直沒有給申請人繳納社保，依法簽訂勞動合同，支付加班費、支付防暑降溫費等原因，申請人在20xx年4月30日向被申請人郵寄了解除勞動關系通知，要求與其解除勞動關系。并要求其支付相應的經(jīng)濟補償、加班費等。
為了維護申請人的權益，至此向貴委提出上述勞動仲裁請求，還望得到貴委支持。
此致
敬禮
申請人：
年 月 日
仲裁申請書格式篇四
申請人：xxxxxx市xxxxxx貿(mào)易公司。
住所：xxxxxx市xxxx區(qū)xxxxxx路xxxxxx號。
法定代表人：xxxxxx，總經(jīng)理。
被申請人：xxxxxxxx有限責任公司。
住所：xxxx市xxxxxx區(qū)xxxx大街xxxxxx號。
法定代表人：xxxxxx，董事長。
申請人已就與被申請人之間的購銷合同糾紛案的解決，向你會提交仲裁申請，申請貴會仲裁裁決被申請人向申請人返還所欠貨款。根據(jù)申請人近日得到的消息證實，被申請人由于長期經(jīng)營不善，虧損嚴重，已出現(xiàn)變賣車輛、轉(zhuǎn)移資產(chǎn)，試圖逃避債務的動向。
為確保申請人的經(jīng)濟利益能在仲裁裁決之后得以順利執(zhí)行，根據(jù)《民事訴訟法》及《仲裁法》的有關規(guī)定，特向你會申請：請求對被申請人采取仲裁保全措施，凍結被申請人銀行存款80萬元或查封、扣押被申請人相應價值之其他財產(chǎn)。如因申請采取仲裁保全措施不當，造成被申請人的經(jīng)濟損失，則本申請人愿負一切賠償責任。
此致
敬禮!
申請人：
xx年xx月xx日
仲裁申請書格式篇五
申請人__________，女，_____年_____月_____日出生，住________________，電話________________。
被申訴人_____________，地址，_____________。
法定代表人：______________，電話________________。
就原申請人訴被申請人勞動爭議一案，現(xiàn)申請人依法提出如下請求：
請求事項：
請求準許申請人撤訴。
事實和理由：
申請人與被申請人因勞動爭議一案，申請人于_____________年_____月_____日向貴委申請勞動仲裁并受理后案號：（_____________），被申請人與申請人經(jīng)過友好協(xié)商已自行和解。故申請人依據(jù)相關規(guī)定，依法申請撤訴，請予準許。
此致
_____市_____區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_____________年_____月_____日
仲裁申請書格式篇六
申訴申請人：××（市）××房地產(chǎn)有限公司
住址：××市××路××號
法定代表人：劉××電話：××××××××
被申訴人：張××
申請要求：
1裁決被申訴人支付申訴人培訓費35萬元。
2被申訴人承擔仲裁費用。
理由與事實：
1998年10月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓協(xié)議書》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國××大學房地產(chǎn)開發(fā)學院，選送被申訴人前往進修學習并支付一切費用，學成必須為公司服務8年。20xx年10月被申訴人學成回國后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內(nèi)地x公司工作，現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償35萬元的損失。
此致
××市勞動仲裁委員會
××（市）××房地產(chǎn)有限公司
20xx年11月8日
附件：協(xié)議一份。（略）；出國證書一套。（略）；費用支出票證。（略）；
申請人：xxx
xx年x月x日
仲裁申請書格式篇七
申請人：__________，男，漢族，電話：___________住所：______________________郵編：____________
被申請人：_______________________住址：____________________郵編：______法定代表：_______職務，總經(jīng)理電話：_______
申訴請求：
一、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同_____年9月8日到_____年10月9日雙倍工資計_____元；
二、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人一個半個月工資的經(jīng)濟補償金計4469元；
三、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人_____年9月和_____年1月至2月單位應繳納社會勞動保險費1650元
四、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人_____年9月至_____年3月加班工資2567.04元（112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04）
五、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人_____年12月1日至_____年3月5日工資8861.11元六、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人_____年1月至2月的住房公積金___0元（每月100）
七、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人_____年年終獎2750元。合計金額：22497.15元
事實與理由：
申請人于_____年09月08日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為_____元；第二個月轉(zhuǎn)正后每個月工資為2500元。直至10月9日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。
現(xiàn)根據(jù)《勞動合同法》第八十二條規(guī)定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付_____-09-08日到_____-10-09日工資計_____元；
根據(jù)《勞動合同法》第四十七條規(guī)定：經(jīng)濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，計4469元（一年半）被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的___%共計1650元。被申請人未按時支付_____年12月1日至_____年3月5日工資8861.11元和年終獎一個月工資2750元。
被申請人沒有為申請人繳納_____年1月至2月住房公積金___元。
根據(jù)勞動部《關于印發(fā)<工資支付暫行規(guī)定>的通知》，應按以下標準支付工資：
（1）用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規(guī)定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資；因此被申請人現(xiàn)金支付申請人_____年9月至_____年3月加班工資2567.04元（112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04）
此致
_______縣勞動爭議促載委員會
申請人：______________
_______年_______月_______日
仲裁申請書格式篇八
申請人：xxx，男，xx年x月x日生，漢族，住xxx。身份證號：xx。電話：xxxx。
被申請人：xx公司，住所地：xx。
法定代表人：xxx，是該公司總經(jīng)理。
仲裁請求：
1、依法裁決解除申請人與被申請人勞動關系；
2、裁決被申請人給付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、停工留薪期工資、住院伙食補助費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、鑒定費等工傷保險待遇共計xx元；
3、裁決被申請人給付申請人停工留薪期屆滿之日至解除勞動合同之日的生活費xx元；
4、裁決被申請人給付申請人未簽訂書面勞動合同期間（xx年x月x日至xx年x月x日）的雙倍工資共計xx元；
5、裁決被申請人給付申請人解除勞動合同經(jīng)濟補償金xx元；
、裁決被申請人為申請人補繳各項社會保險（具體數(shù)額以社會保險征繳部門核定數(shù)額為準）。
事實和理由：xx年x月x日，申請人到被申請人公司上班，從事工作，月工資約x元，被申請人自用工之日未與申請人簽訂勞動合同，未為申請人繳納各項社會保險。xx年x月x日凌晨x點半左右，申請人在被申請人公司上班時發(fā)生工傷。
xx年x月x日，市人力資源和社會保障局作出x人社傷險認決字（xx）x號《認定工傷決定書》，認定申請人所受傷害屬于工傷。xx年月x日，市勞動能力鑒定委員會作出x勞鑒xx年xx號《初次鑒定結論書》，鑒定申請人受傷傷害構成十級傷殘、停工留薪期個月。根據(jù)《工傷保險條例》等相關規(guī)定，申請人發(fā)生工傷事故，被申請人應當給付申請人各項工傷保險待遇。
由于被申請人自用工之日未與申請人簽訂勞動合同，也未為申請人繳納各項社會保險，根據(jù)相關規(guī)定，被申請人應當支付申請人生活費、雙倍工資及經(jīng)濟補償金，為申請人補繳各項社會保險。
為維護申請人合法權益，特提起勞動仲裁，請求依法支持申請人的仲裁請求。
此致
xx縣勞動人事爭議調(diào)解仲裁委員會
申請人：xxx
xx年x月x日
仲裁申請書格式篇九
申請人：郝__。
被申請人：四川__制藥有限公司。
地址：四川______107國道東側(cè)。
法定代表人：李__。
一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。
二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金16008元,一次性傷殘就業(yè)補助金320__元。
三、請求裁決被申請人為申請人補繳____年3月至____年2月期間的社會保險;不能補繳的，賠償損失。
四、請求裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金18585元。
五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費42990元。
六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資4500元。
申請人郝__于____年3月入職被申請人四川__制藥有限公司工作。____年2月11號凌晨3時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經(jīng)鄭州市勞動能力鑒定委員會評定為玖級傷殘。根據(jù)《工傷保險條例》及《河南省工傷保險條例》的規(guī)定，申請人依法應當享有相關工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動法》等規(guī)定，為申請人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險;每天工作12個小時，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權益。申請人已于____年2月份與被申請人解除勞動合同。現(xiàn)為維護申請人的合法權益，特提出仲裁申請，望裁如所請!
此致
四川__勞動爭議仲裁委員會
申請人：
日期：
仲裁申請書格式篇十
申請人：xx，女，漢族，出生年月日，住址
被申請人：xxx公司
地址：xx
法定代表人：xx，電話：xxx
申請事項：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計20000元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元（ 20xx年1月至今）
事實與理由：
申請人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為，根據(jù)勞動合同法及相關法律規(guī)定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時，根據(jù)勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
xxx勞動爭議仲裁委員會
申請日期：年月日
仲裁申請書格式篇十一
申請人：，性別，住所：，身份證號：。
被申請人：x有限公司，住所：。
法定代表人：
仲裁請求：
一、請求裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動合同經(jīng)濟賠償金元。
二、請求裁決被申請人連帶支付申請人延長工作時間加班費元，延遲支付的25%經(jīng)濟補償金元。
三、請求裁決被申請人支付申請人公休日加班工資元，延遲支付的25%經(jīng)濟補償金元。
四、請求裁決被申請人支付申請人法定節(jié)假日加班工資元，延遲支付的25%經(jīng)濟補償金元。
……、
事實和理由：
年月日，申請人與被申請人簽訂勞動合同，職位是，工作時間是每天工作小時，每周工作天，法定節(jié)假日未休息，但被申請人卻從未支付相應加班工資。
……。
……、申請人認為，被申請人無故解雇申請人，已構成違法解除，應支付雙倍經(jīng)濟補償金作為經(jīng)濟賠償金。
為維護申訴人的合法權益，特向貴會提出申請，請貴會支持申請人的全部請求事項。
此致
勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
年月日
仲裁申請書格式篇十二
申請人：xxx，男，漢族，1xxx年xx月xx日出生，，現(xiàn)住xxx市xxx區(qū)xxx路xxx號。聯(lián)系電話：xxxxxx。
被申請人：xx有限公司，住所地：xx市xx區(qū)xxx路xxx號。電話：xxx。
法定代表人：xxx職務：xxx
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金5xxx元(月平均工資2x00元*2)。
二、裁決被訴人向申請人支付xxxx年x月至xxx0年x月加班費共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費1xxx0.34元及25%的經(jīng)濟補償金4xxx.5x元;2休息日加班費元及25%的經(jīng)濟補償金x223.44元;。以上二項合計：xxx元。
事實與理由：
申請人于1xx5年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。xxxx年12月2x日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為x00元，每日工作x小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，年x月至xxx0年x月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上x時30分出車接送公司員工上班，直到1x時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資x40元(xxxx年x月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為x40元)為基數(shù)計算，xxxx年x月至xxx0年x月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費1xxx0.34元(x40元/21.x5*1.5倍*3個小時*4周*12個月*2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費元(x40元/21.x5*2倍*x個小時*3天*12個月*2年)未付。為此，我多次找被申請人領導協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第3x條第2項和4x條第1項的規(guī)定，我于xx年xx月xx日以被申請人"未及時足額支付勞動報酬"為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致
xxx市勞動爭議仲裁委員會
申請人：xxx(簽名)
年月日
仲裁申請書格式篇十三
申請人:姓名_________，性別_________，年齡_________，籍貫_________，現(xiàn)住址__________________，聯(lián)系電話__________________，確認有效的通信地址__________________
被申請人:_________法定代表(或主要負責人):姓名_________、職務_________、住所__________________、聯(lián)系電話__________________
請求事項:
1.__________________
2.__________________
3.__________________
事實和理由:__________________說明(包括證據(jù)和證據(jù)的來源、證人的姓名、住址等情況)
申請事項:
1.__________________
2.__________________
3.__________________
申請人：_________________
日期：_________________
仲裁申請書格式篇十四
申請人：王某，男，漢族，x年11月15日生，住xx省xx市沿河大道號
被申請人：通信有限公司
住址：xx市東湖開發(fā)區(qū)關山二路
負責人：聯(lián)系電話：
請求事項：
1、請求確認被申請人與申請人之間的勞動合同關系已解除;
2、裁決被申請人向申請人支付解除合同經(jīng)濟補償金4291元;
3、裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補貼9600元;
4、裁判被申請人支付賠償金6480元;
5、裁決被申請人向申請人支付申請人加班費160元;(x年4月份加班費)
6、裁判被申請人根據(jù)合同約定向申請人按比例發(fā)放年績效工資6066、67元;
7、裁判被申請人根據(jù)合同向申請人按比例發(fā)放第13個月工資2211元;
8、裁判被申請人為申請人補繳x年12月25日至x年9月份社會保險費;
9、裁判被申請人承擔申請人的律師代理費1000元。
事實與理由：
x年12月25日申請人到被申請人處正式工作，并于同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為x年12月25日起至x年12月24日止，其中約定試用期為3個月;工作內(nèi)容為工程師;被申請人支付申請人工資報酬為年薪44500元，支付方式：年薪中80%約定為年基本工資，共計36400元，按13個月發(fā)放，第13個工資參照當年業(yè)績評定進行發(fā)放，約定月度基本工資為2800元，試用期工資為每月2240元，年薪中的20%約定為年績效工資，共計9100元，在財年度發(fā)放;《勞動合同》還對其它事項進行了具體約定。合同簽訂后，由于申請人工作表現(xiàn)出色，被申請人于x年1月5日提前轉(zhuǎn)為正式工并提升為用服部經(jīng)理。
申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會保險。且自x年5月份起也未向申請人足額發(fā)放工作及支付福利待遇(每月x元交通及誤餐補助，300元的電腦補助);更為氣憤的是被申請人與申請人協(xié)商一致，于x年6月25日未擅自變更了申請人的工作崗位;
綜上所述，申請人認為被申請人的行為嚴重違反《勞動法》、《勞動合同法》及相關法律法規(guī)，為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求!
附：證據(jù)：
1、申請人身份證和被申請人營業(yè)執(zhí)照;
2、勞動合同，調(diào)崗協(xié)議;
3、工資條復印件;
4、律師代理費收據(jù)。
xx市東湖新技術開發(fā)區(qū)勞動仲裁委員會
申請人：
二〇xx年九月十八日
仲裁申請書格式篇十五
案由：工傷待遇爭議
申請人：_________，男，19______年___月______日生，漢族。
工作單位：_________省____________公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：______省______縣_________鎮(zhèn)。
被申請人：______省____________公司
地址：______省_________縣
勞動仲裁請求事項：
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計____元。具體如下：
1、一次性醫(yī)療補助金____月；
2、一次性就業(yè)補助金____月；
3、一次性傷殘補助金____月。
事實與理由：
_____________________
此致
____勞動仲裁委員會
申請人（簽名）：____
______年___月_______日
仲裁申請書格式篇一
被申請人：
法定代表人：
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金5200元（月平均工資2600元x2）。
二、裁決被訴人向申請人支付20xx年6月至20xx年6月加班費共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經(jīng)濟補償金4667.58元；2、休息日加班費24893.79元及25%的經(jīng)濟補償金6223.44元。
以上二項合計：xxx元。
事實與理由：
申請人于20xx年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。20xx年12月28日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為700元，每日工作8小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上（公司出車均有打卡記錄，由公司保管，請仲裁庭要求被申請人提供我的20xx年6月至20xx年6月間的考勤記錄）。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上6時30分出車接送公司員工上班，直到18時15分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資940元（20xx年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元）為基數(shù)計算，20xx年6月至20xx年6月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費18670.34元（940元/21.75x1。5倍x3個小時x4周x12個月x2年）未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元（940元/21.75x2倍x8個小時x3天x12個月x2年）未付。為此，我多次找被申請人領導協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》的規(guī)定，我于xx年xx月xx日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致
xxx市勞動爭議仲裁委員會
申請人：xxx
xxxx年xx月xx日
證據(jù)及證據(jù)目錄：
證據(jù)一：
證據(jù)名稱：被申訴人的錄用通知
證明內(nèi)容：申訴人在被申訴人處的工資待遇。
證據(jù)二：
書證名稱：醫(yī)療保險手冊
證明內(nèi)容：申訴人與被訴人存在合法勞動關系
仲裁申請書格式篇二
申請人：____
被申請人：____
1、裁決被申請人向申請人支付合同價款人民幣。
2、支付違約金
3、由被申請人承擔本案的全部仲裁費用。
被申請人于________年____月____日向申請人采購了總金額為__________萬元的起重吊裝設備。申請人已經(jīng)履行了全部合同義務，被申請人已支付了______元，此后再未付款，至今共欠申請人元（大寫元整），雖經(jīng)申請人多次催要，被申請人仍然拖欠至今不予支付。
依據(jù)銷售合同第十五條之約定，上述未付款之逾期違約金，應按計算，共計元，應由被申請人支付于申請人。
基于上述事實，申請人依據(jù)《銷售合同》第十六條之約定，向貴委提起仲裁。懇請貴委查明事實真相，依法維護申請人合法權益。
______
20____年____月____日
仲裁申請書格式篇三
申請人：張三，男，漢族，1988年1月2日出生，身份證號碼：xxx，住xxx，聯(lián)系電話：15252799163。
被申請人：揚州xxxxx有限公司，住所地在揚州市邗江區(qū)瘦西湖路126號 ，法定代表人李四，系該公司總經(jīng)理，聯(lián)系電話：xxxx。
請求事項：
1.裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動合同的雙倍工資差xxx元（xxxx元/月x11月=xxx元）；
2.裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金xxxx元（xxxx元/月xxxx月=xxxx元）；
3.裁決被申請人向申請人支付加班費xxxxx元；
4.裁決被申請人向申請人支付20xx、20xx年防暑降溫費xxxx元；
5.裁決被申請人向申請人支付20xx年4月份工資xxxx元；
6.裁決被申請人返還申請人工作服押金xxx元。
事實和理由
申請人張三20xx年2月份入職被申請人揚州xxxx有限公司從事xxx工作，由于被申請人一直沒有給申請人繳納社保，依法簽訂勞動合同，支付加班費、支付防暑降溫費等原因，申請人在20xx年4月30日向被申請人郵寄了解除勞動關系通知，要求與其解除勞動關系。并要求其支付相應的經(jīng)濟補償、加班費等。
為了維護申請人的權益，至此向貴委提出上述勞動仲裁請求，還望得到貴委支持。
此致
敬禮
申請人：
年 月 日
仲裁申請書格式篇四
申請人：xxxxxx市xxxxxx貿(mào)易公司。
住所：xxxxxx市xxxx區(qū)xxxxxx路xxxxxx號。
法定代表人：xxxxxx，總經(jīng)理。
被申請人：xxxxxxxx有限責任公司。
住所：xxxx市xxxxxx區(qū)xxxx大街xxxxxx號。
法定代表人：xxxxxx，董事長。
申請人已就與被申請人之間的購銷合同糾紛案的解決，向你會提交仲裁申請，申請貴會仲裁裁決被申請人向申請人返還所欠貨款。根據(jù)申請人近日得到的消息證實，被申請人由于長期經(jīng)營不善，虧損嚴重，已出現(xiàn)變賣車輛、轉(zhuǎn)移資產(chǎn)，試圖逃避債務的動向。
為確保申請人的經(jīng)濟利益能在仲裁裁決之后得以順利執(zhí)行，根據(jù)《民事訴訟法》及《仲裁法》的有關規(guī)定，特向你會申請：請求對被申請人采取仲裁保全措施，凍結被申請人銀行存款80萬元或查封、扣押被申請人相應價值之其他財產(chǎn)。如因申請采取仲裁保全措施不當，造成被申請人的經(jīng)濟損失，則本申請人愿負一切賠償責任。
此致
敬禮!
申請人：
xx年xx月xx日
仲裁申請書格式篇五
申請人__________，女，_____年_____月_____日出生，住________________，電話________________。
被申訴人_____________，地址，_____________。
法定代表人：______________，電話________________。
就原申請人訴被申請人勞動爭議一案，現(xiàn)申請人依法提出如下請求：
請求事項：
請求準許申請人撤訴。
事實和理由：
申請人與被申請人因勞動爭議一案，申請人于_____________年_____月_____日向貴委申請勞動仲裁并受理后案號：（_____________），被申請人與申請人經(jīng)過友好協(xié)商已自行和解。故申請人依據(jù)相關規(guī)定，依法申請撤訴，請予準許。
此致
_____市_____區(qū)勞動爭議仲裁委員會
申請人：_________________
_____________年_____月_____日
仲裁申請書格式篇六
申訴申請人：××（市）××房地產(chǎn)有限公司
住址：××市××路××號
法定代表人：劉××電話：××××××××
被申訴人：張××
申請要求：
1裁決被申訴人支付申訴人培訓費35萬元。
2被申訴人承擔仲裁費用。
理由與事實：
1998年10月，申訴人與被申訴人簽訂一份《員工培訓協(xié)議書》，合同約定由申訴人聯(lián)系美國××大學房地產(chǎn)開發(fā)學院，選送被申訴人前往進修學習并支付一切費用，學成必須為公司服務8年。20xx年10月被申訴人學成回國后，未到本公司就業(yè)，而是到香港駐內(nèi)地x公司工作，現(xiàn)根據(jù)合同要求被申訴人賠償35萬元的損失。
此致
××市勞動仲裁委員會
××（市）××房地產(chǎn)有限公司
20xx年11月8日
附件：協(xié)議一份。（略）；出國證書一套。（略）；費用支出票證。（略）；
申請人：xxx
xx年x月x日
仲裁申請書格式篇七
申請人：__________，男，漢族，電話：___________住所：______________________郵編：____________
被申請人：_______________________住址：____________________郵編：______法定代表：_______職務，總經(jīng)理電話：_______
申訴請求：
一、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人未與勞動者訂立書面勞動合同_____年9月8日到_____年10月9日雙倍工資計_____元；
二、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人一個半個月工資的經(jīng)濟補償金計4469元；
三、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人_____年9月和_____年1月至2月單位應繳納社會勞動保險費1650元
四、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人_____年9月至_____年3月加班工資2567.04元（112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04）
五、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人_____年12月1日至_____年3月5日工資8861.11元六、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人_____年1月至2月的住房公積金___0元（每月100）
七、依法裁決被申請人現(xiàn)金支付申請人_____年年終獎2750元。合計金額：22497.15元
事實與理由：
申請人于_____年09月08日起與被申請人建立勞動關系，當時被申請人口訴試用期為一個月，工資為_____元；第二個月轉(zhuǎn)正后每個月工資為2500元。直至10月9日為止，被申請人都沒與申請人簽定書面勞動合同，被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險。
現(xiàn)根據(jù)《勞動合同法》第八十二條規(guī)定用人單位自用工之日起超過一個月不滿一年未與勞動者訂立書面勞動合同的，應當向勞動者每月支付二倍工資。因此被申請人應該支付_____-09-08日到_____-10-09日工資計_____元；
根據(jù)《勞動合同法》第四十七條規(guī)定：經(jīng)濟補償按勞動者在本單位工作的年限，每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付。六個月以上不滿一年的，按一年計算；不滿六個月的，向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償，計4469元（一年半）被申請人沒有為申請人繳納社會勞動保險，單位應繳納社會勞動保險費為勞動者實收工資的___%共計1650元。被申請人未按時支付_____年12月1日至_____年3月5日工資8861.11元和年終獎一個月工資2750元。
被申請人沒有為申請人繳納_____年1月至2月住房公積金___元。
根據(jù)勞動部《關于印發(fā)<工資支付暫行規(guī)定>的通知》，應按以下標準支付工資：
（1）用人單位依法安排勞動者在日法定標準工作時間以外延長工作時間的，按照不低于勞動合同規(guī)定的勞動者本人小時工資標準的150%支付勞動者工資；因此被申請人現(xiàn)金支付申請人_____年9月至_____年3月加班工資2567.04元（112小時×15.28元/小時×1.5倍=2567.04）
此致
_______縣勞動爭議促載委員會
申請人：______________
_______年_______月_______日
仲裁申請書格式篇八
申請人：xxx，男，xx年x月x日生，漢族，住xxx。身份證號：xx。電話：xxxx。
被申請人：xx公司，住所地：xx。
法定代表人：xxx，是該公司總經(jīng)理。
仲裁請求：
1、依法裁決解除申請人與被申請人勞動關系；
2、裁決被申請人給付申請人一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、停工留薪期工資、住院伙食補助費、護理費、營養(yǎng)費、交通費、鑒定費等工傷保險待遇共計xx元；
3、裁決被申請人給付申請人停工留薪期屆滿之日至解除勞動合同之日的生活費xx元；
4、裁決被申請人給付申請人未簽訂書面勞動合同期間（xx年x月x日至xx年x月x日）的雙倍工資共計xx元；
5、裁決被申請人給付申請人解除勞動合同經(jīng)濟補償金xx元；
、裁決被申請人為申請人補繳各項社會保險（具體數(shù)額以社會保險征繳部門核定數(shù)額為準）。
事實和理由：xx年x月x日，申請人到被申請人公司上班，從事工作，月工資約x元，被申請人自用工之日未與申請人簽訂勞動合同，未為申請人繳納各項社會保險。xx年x月x日凌晨x點半左右，申請人在被申請人公司上班時發(fā)生工傷。
xx年x月x日，市人力資源和社會保障局作出x人社傷險認決字（xx）x號《認定工傷決定書》，認定申請人所受傷害屬于工傷。xx年月x日，市勞動能力鑒定委員會作出x勞鑒xx年xx號《初次鑒定結論書》，鑒定申請人受傷傷害構成十級傷殘、停工留薪期個月。根據(jù)《工傷保險條例》等相關規(guī)定，申請人發(fā)生工傷事故，被申請人應當給付申請人各項工傷保險待遇。
由于被申請人自用工之日未與申請人簽訂勞動合同，也未為申請人繳納各項社會保險，根據(jù)相關規(guī)定，被申請人應當支付申請人生活費、雙倍工資及經(jīng)濟補償金，為申請人補繳各項社會保險。
為維護申請人合法權益，特提起勞動仲裁，請求依法支持申請人的仲裁請求。
此致
xx縣勞動人事爭議調(diào)解仲裁委員會
申請人：xxx
xx年x月x日
仲裁申請書格式篇九
申請人：郝__。
被申請人：四川__制藥有限公司。
地址：四川______107國道東側(cè)。
法定代表人：李__。
一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協(xié)議無效。
二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫(yī)療補助金16008元,一次性傷殘就業(yè)補助金320__元。
三、請求裁決被申請人為申請人補繳____年3月至____年2月期間的社會保險;不能補繳的，賠償損失。
四、請求裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金18585元。
五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費42990元。
六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資4500元。
申請人郝__于____年3月入職被申請人四川__制藥有限公司工作。____年2月11號凌晨3時許，申請人在工作過程中，開包裝機時，不慎被機器夾傷左手無名指，經(jīng)鄭州市勞動能力鑒定委員會評定為玖級傷殘。根據(jù)《工傷保險條例》及《河南省工傷保險條例》的規(guī)定，申請人依法應當享有相關工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動法》等規(guī)定，為申請人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險;每天工作12個小時，也從未支付過加班費;每年也沒有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動者的合法權益。申請人已于____年2月份與被申請人解除勞動合同。現(xiàn)為維護申請人的合法權益，特提出仲裁申請，望裁如所請!
此致
四川__勞動爭議仲裁委員會
申請人：
日期：
仲裁申請書格式篇十
申請人：xx，女，漢族，出生年月日，住址
被申請人：xxx公司
地址：xx
法定代表人：xx，電話：xxx
申請事項：
一、請求依法裁決被申請人為申請人補交社會養(yǎng)老保險費及滯納金合計18000元人民幣。
二、請求依法裁決被申請人為申請人補交醫(yī)療保險費滯納金合計20000元
三、請求依法裁決被申請人支付申請人雙倍的工資合計26000元（ 20xx年1月至今）
事實與理由：
申請人于20xx年3月8日開始至今一直在被申請人處工作，現(xiàn)擔任公司的銷售經(jīng)理，雙方已經(jīng)形成了事實上的勞動關系。申請人在被申請人處工作至今，被申請人從未給申請人交納過任何的保險，同時也未與申請人簽定書面的勞動合同。
申請人認為，根據(jù)勞動合同法及相關法律規(guī)定，用人單位應當與勞動者簽定勞動合同并為勞動者交納各類法律規(guī)定的保險，而被申請人卻一直未給申請人交納各類保險，此行為已違反了法律的規(guī)定，為維護申請人的合法利益，申請人曾多次要求其交納保險，但被申請人卻拒絕交納，致使申請人的保險費用產(chǎn)生了高額的滯納金，同時，根據(jù)勞動合同法的規(guī)定，未簽定勞動合同的，用人單位應向勞動者支付雙倍的工資。為維護申請人的合法利益，現(xiàn)申請勞動爭議仲裁，請求裁決被申請人為申請人補交保險及滯納金并依法向申請人支付雙倍的工資。
此致
xxx勞動爭議仲裁委員會
申請日期：年月日
仲裁申請書格式篇十一
申請人：，性別，住所：，身份證號：。
被申請人：x有限公司，住所：。
法定代表人：
仲裁請求：
一、請求裁決被申請人向申請人支付違法解除勞動合同經(jīng)濟賠償金元。
二、請求裁決被申請人連帶支付申請人延長工作時間加班費元，延遲支付的25%經(jīng)濟補償金元。
三、請求裁決被申請人支付申請人公休日加班工資元，延遲支付的25%經(jīng)濟補償金元。
四、請求裁決被申請人支付申請人法定節(jié)假日加班工資元，延遲支付的25%經(jīng)濟補償金元。
……、
事實和理由：
年月日，申請人與被申請人簽訂勞動合同，職位是，工作時間是每天工作小時，每周工作天，法定節(jié)假日未休息，但被申請人卻從未支付相應加班工資。
……。
……、申請人認為，被申請人無故解雇申請人，已構成違法解除，應支付雙倍經(jīng)濟補償金作為經(jīng)濟賠償金。
為維護申訴人的合法權益，特向貴會提出申請，請貴會支持申請人的全部請求事項。
此致
勞動人事爭議仲裁委員會
申請人：
年月日
仲裁申請書格式篇十二
申請人：xxx，男，漢族，1xxx年xx月xx日出生，，現(xiàn)住xxx市xxx區(qū)xxx路xxx號。聯(lián)系電話：xxxxxx。
被申請人：xx有限公司，住所地：xx市xx區(qū)xxx路xxx號。電話：xxx。
法定代表人：xxx職務：xxx
請求事項：
一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金5xxx元(月平均工資2x00元*2)。
二、裁決被訴人向申請人支付xxxx年x月至xxx0年x月加班費共54455.15元，其中：1、延時工作時間加班費1xxx0.34元及25%的經(jīng)濟補償金4xxx.5x元;2休息日加班費元及25%的經(jīng)濟補償金x223.44元;。以上二項合計：xxx元。
事實與理由：
申請人于1xx5年10月進入被訴人單位工作，任司機一職至今。xxxx年12月2x日，雙方簽訂了無固定期限勞動合同，約定申請人為總務部司機，約定申請人正常工作時間月工資為x00元，每日工作x小時、每周工作5天。但事實上，被申請人要求我除每周正常工作5天處，星期六、日還要求我隨時出車，平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄，由公司保管，年x月至xxx0年x月間的考勤記錄)。另外，休息日也是隨時出車加班，我早上x時30分出車接送公司員工上班，直到1x時10分接公司員工下班，送完員工需要到20時，除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上，同時，非星期一至五晚上隨時候命出車加班，具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班，但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休，也沒有按規(guī)定為我支付加班費。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出，我的加班時數(shù)、加班工資均為零，按照雙方勞動合同約定的月工資x40元(xxxx年x月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為x40元)為基數(shù)計算，xxxx年x月至xxx0年x月間，被申請人拖欠我延時工作時間加班費1xxx0.34元(x40元/21.x5*1.5倍*3個小時*4周*12個月*2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費元(x40元/21.x5*2倍*x個小時*3天*12個月*2年)未付。為此，我多次找被申請人領導協(xié)商要求支付，被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定，根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第3x條第2項和4x條第1項的規(guī)定，我于xx年xx月xx日以被申請人"未及時足額支付勞動報酬"為由向被申請人提出了解除勞動合同關系，由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金，為維護申請人的合法權益，特向貴會申請仲裁，請求仲裁委在查明事實的基礎上支付我的仲裁請求，依法裁決。
此致
xxx市勞動爭議仲裁委員會
申請人：xxx(簽名)
年月日
仲裁申請書格式篇十三
申請人:姓名_________，性別_________，年齡_________，籍貫_________，現(xiàn)住址__________________，聯(lián)系電話__________________，確認有效的通信地址__________________
被申請人:_________法定代表(或主要負責人):姓名_________、職務_________、住所__________________、聯(lián)系電話__________________
請求事項:
1.__________________
2.__________________
3.__________________
事實和理由:__________________說明(包括證據(jù)和證據(jù)的來源、證人的姓名、住址等情況)
申請事項:
1.__________________
2.__________________
3.__________________
申請人：_________________
日期：_________________
仲裁申請書格式篇十四
申請人：王某，男，漢族，x年11月15日生，住xx省xx市沿河大道號
被申請人：通信有限公司
住址：xx市東湖開發(fā)區(qū)關山二路
負責人：聯(lián)系電話：
請求事項：
1、請求確認被申請人與申請人之間的勞動合同關系已解除;
2、裁決被申請人向申請人支付解除合同經(jīng)濟補償金4291元;
3、裁決被申請人向申請人支付所欠工資和各項補貼9600元;
4、裁判被申請人支付賠償金6480元;
5、裁決被申請人向申請人支付申請人加班費160元;(x年4月份加班費)
6、裁判被申請人根據(jù)合同約定向申請人按比例發(fā)放年績效工資6066、67元;
7、裁判被申請人根據(jù)合同向申請人按比例發(fā)放第13個月工資2211元;
8、裁判被申請人為申請人補繳x年12月25日至x年9月份社會保險費;
9、裁判被申請人承擔申請人的律師代理費1000元。
事實與理由：
x年12月25日申請人到被申請人處正式工作，并于同日與被申請人簽訂了固定期限的《勞動合同》一份，雙方在合同中明確約定：“合同期限為x年12月25日起至x年12月24日止，其中約定試用期為3個月;工作內(nèi)容為工程師;被申請人支付申請人工資報酬為年薪44500元，支付方式：年薪中80%約定為年基本工資，共計36400元，按13個月發(fā)放，第13個工資參照當年業(yè)績評定進行發(fā)放，約定月度基本工資為2800元，試用期工資為每月2240元，年薪中的20%約定為年績效工資，共計9100元，在財年度發(fā)放;《勞動合同》還對其它事項進行了具體約定。合同簽訂后，由于申請人工作表現(xiàn)出色，被申請人于x年1月5日提前轉(zhuǎn)為正式工并提升為用服部經(jīng)理。
申請人在被申請人處努力工作，但被申請人自申請人用工之日至今一直未予辦理社會保險。且自x年5月份起也未向申請人足額發(fā)放工作及支付福利待遇(每月x元交通及誤餐補助，300元的電腦補助);更為氣憤的是被申請人與申請人協(xié)商一致，于x年6月25日未擅自變更了申請人的工作崗位;
綜上所述，申請人認為被申請人的行為嚴重違反《勞動法》、《勞動合同法》及相關法律法規(guī)，為維護申請人的正當權益，特向勞動仲裁委員會提出申請，請求支持申請人的請求!
附：證據(jù)：
1、申請人身份證和被申請人營業(yè)執(zhí)照;
2、勞動合同，調(diào)崗協(xié)議;
3、工資條復印件;
4、律師代理費收據(jù)。
xx市東湖新技術開發(fā)區(qū)勞動仲裁委員會
申請人：
二〇xx年九月十八日
仲裁申請書格式篇十五
案由：工傷待遇爭議
申請人：_________，男，19______年___月______日生，漢族。
工作單位：_________省____________公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：______省______縣_________鎮(zhèn)。
被申請人：______省____________公司
地址：______省_________縣
勞動仲裁請求事項：
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動關系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關費用，合計____元。具體如下：
1、一次性醫(yī)療補助金____月；
2、一次性就業(yè)補助金____月；
3、一次性傷殘補助金____月。
事實與理由：
_____________________
此致
____勞動仲裁委員會
申請人（簽名）：____
______年___月_______日