索賠申請書(經(jīng)典九篇)

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    緊隨著職場中的發(fā)展和變化,一份申請書可以給我們帶來很多便利。申請書一個根本的特點(diǎn)是請求的特性,申請書怎么寫比較好通過呢?根據(jù)您的要求編輯準(zhǔn)備了這份實(shí)用的“索賠申請書”,期望本文能夠?yàn)槟氖聵I(yè)和學(xué)習(xí)帶來啟示和幫助!
    索賠申請書(篇1)
    申請人:
    被申請人(受傷害職工):
    請求事項(xiàng)
    請求依法認(rèn)定被申請人在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。
    事實(shí)與理由
    被申請人是X有限公司職工,于20xx年X月X日進(jìn)入公司,在XX車間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時(shí)左右,因DPB—250FS鋁塑機(jī)壓力大異?;瑒游赐V沟接行恢茫斐缮暾埲擞沂帜粗笁簜ぷ魇鹿?,致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在XX省人民醫(yī)院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)X元。
    根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條的規(guī)定,被申請人的受傷屬于工傷,現(xiàn)向XX省人力資源和社會保障廳對被申請人右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。
    此致
    敬禮!
    xxx
    20xx年x月x日
    索賠申請書(篇2)
    索賠申請書15篇
    索賠申請書1
    北京XX貨運(yùn)有限責(zé)任公司:
    200X年X月XX日,我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺,通過公路運(yùn)輸至深圳,交付給收貨人劉X(以下簡稱收貨人),在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于200X年X月X日退回我公司,經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn),由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng),造成設(shè)備和包裝破損。
    此次事件,不但使我公司設(shè)備損壞,遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失,而且使我公司對客戶逾期交貨,信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失:
    破損部位及程度費(fèi)用(元)
    上罩:兩合頁部分螺絲穿孔,嚴(yán)重掉漆1300。00
    溫室:合頁部分及四個邊角破裂1900。00
    橫梁:中間部分壓損800。00
    電機(jī)上罩50。00
    包裝箱450。00
    修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400。00
    設(shè)備修理人工費(fèi)1200。00
    費(fèi)用合計(jì)6100。00
    以上是我公司的最低要求,請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理,貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好,我公司將自己委托修理廠修理,并通過法律途徑追償全部損失,不再通知。
    順祝商祺!
    北京XXXX有限責(zé)任公司
    20xx年X月X日
    索賠申請書2
    保險(xiǎn)合同編號:
    申請日期:年月日
    營管處代碼:代理人聯(lián)系電話:
    代理人姓名/編號:申請人聯(lián)系電話:
    申請類別(可多選):□醫(yī)療類(amr/hi/hr/phi)□非醫(yī)療類□豁免保費(fèi)類
    申請理賠險(xiǎn)種(所有保單):
    事故者姓名:身份證/護(hù)照號碼:
    事故原因:
    意外適用
    意外發(fā)生的日期及時(shí)間:
    意外發(fā)生的地點(diǎn)及經(jīng)過:
    受傷部位及傷勢:
    請如實(shí)填寫以下診療經(jīng)過
    意外是否報(bào)告公安部門?口是口否
    若是,請寫明事故處理單位名稱及地址/聯(lián)系電話:
    疾病適用
    本次疾病首次出現(xiàn)癥狀的日期和描述:
    請如實(shí)填寫以下診療經(jīng)過
    既往是否有相同住院病史?若有,請?jiān)斒觯?BR>    本次住院過程中有無轉(zhuǎn)院?若有,請?jiān)斒觯?BR>    若發(fā)生身故,是否已經(jīng)或?qū)煞ㄡt(yī)調(diào)查死因?
    口是口否
    如是,請?jiān)斒觯?BR>    若發(fā)生身故,尸體是否已經(jīng)檢驗(yàn)或解剖?
    口是口否
    如是,請將檢驗(yàn)或解剖報(bào)告副本交本公司。
    若身故或發(fā)生重大疾病,請列出被保人最后一次治病的醫(yī)院/醫(yī)生名稱及地址、診治日期、病因。
    特別提示:根據(jù)20xx年3月20日中國保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會關(guān)于統(tǒng)一使用《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》的會議精神,本公司對之前未按行業(yè)規(guī)范簽訂的重大疾病保險(xiǎn)合同,將在客戶理賠時(shí),按有利于客戶的原則處理。
    索賠申請書3
    申請人:某某
    性別:×
    年齡:××歲
    身份證號:***789
    住址:某某某市某某某社區(qū)某組某某號
    電話:123456789
    被申請人:某某公司事實(shí)與理由申請人某某系某某公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷?,F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費(fèi)用:
    1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。
    2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。
    3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計(jì)27個月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
    申請人:某某
    某年某月某日
    索賠申請書4
    一、什么是機(jī)動車輛保險(xiǎn)索賠申請書?
    保險(xiǎn)索賠申請書是一份書面申請資料,由被保險(xiǎn)車輛的車主提交給財(cái)保公司的,而定損單則是由財(cái)保公司勘察完事故現(xiàn)場后確定保險(xiǎn)標(biāo)的車輛的損壞程度而出具的一種法定程序的證明。
    二、機(jī)動車輛理賠流程有哪些?
    1、出示保險(xiǎn)單證;
    2、出示行駛證;
    3、出示駕駛證;
    4、出示被保險(xiǎn)人身份證;
    5、出示保險(xiǎn)單;
    6、填寫出險(xiǎn)報(bào)案表;
    7、詳細(xì)填寫出險(xiǎn)經(jīng)過;
    8、詳細(xì)填寫報(bào)案人和駕駛員和聯(lián)系電話;
    9、檢查車輛外觀,拍照定損;
    10、理賠員帶領(lǐng)車主進(jìn)行車輛外觀檢查;
    11、根據(jù)車主填寫的報(bào)案內(nèi)容拍照核損;
    12、理賠員提醒車主車輛上有無貴重物品;
    13、交付維修站修理;
    14、理賠員開具任務(wù)委托單確定維修項(xiàng)目及維修時(shí)間;
    15、車主簽字認(rèn)可;
    16、車主將車輛交于維修站維修。
    三、機(jī)動車輛保險(xiǎn)索賠申請書填寫需要什么材料?
    1、被保險(xiǎn)人出具的保險(xiǎn)索賠申請書和授權(quán)委托書、被保險(xiǎn)人的有效身份證明
    2、駕駛證正(駕駛證為AB照的需提供身體條件回執(zhí)單)、副證原件;行駛證正、副證原件;保險(xiǎn)單正本
    3、交通管理部門出具的事故認(rèn)定書、調(diào)解書、人民法院出具的有關(guān)法律文書或自行協(xié)商賠償協(xié)議書原件
    4、交通管理部門出具的搶救費(fèi)墊/支付通知書(如需交強(qiáng)險(xiǎn)墊/支付搶救醫(yī)療費(fèi))
    5、有效的經(jīng)濟(jì)賠償憑證
    6、第三者車損或物損發(fā)票、定損報(bào)告、事故及損失照片、施救費(fèi)發(fā)票
    7、有效的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、鑒定費(fèi)發(fā)票
    8、參加事故處理人員的住宿費(fèi)發(fā)票、交通費(fèi)發(fā)票原件
    9、門診病歷、住院疾病診斷證明書、出院小結(jié)、病休假證明、傷殘鑒定書、住院醫(yī)療費(fèi)用清單
    10、死亡證明:尸檢報(bào)告/戶口注銷證明/醫(yī)學(xué)死亡證明
    11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理證明、收據(jù)
    12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議安裝殘疾輔助器具的醫(yī)療證明、殘疾輔助器具配置機(jī)構(gòu)證明(注明型號、廠家、價(jià)格、更換周期)
    13、受害人有效身份證明、戶籍證明、被撫養(yǎng)人戶口簿復(fù)印件、家庭關(guān)系調(diào)查表
    14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實(shí)際收入的有效證明、無固定收入誤工者的有效職業(yè)證明(如營業(yè)執(zhí)照、上崗證等)、完稅證明(收入超過個人所得稅起征點(diǎn)需提交)
    15、與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其它證明和材料
    機(jī)動車輛保險(xiǎn)索賠申請書怎么寫?
    其實(shí)每個保險(xiǎn)公司都有固定格式的表格的,按照表格填寫,不外乎車牌號、車輛型號、出險(xiǎn)時(shí)間、地點(diǎn)、駕駛?cè)诵畔?、出險(xiǎn)經(jīng)過等,需要被保險(xiǎn)人簽名。
    索賠申請書5
    賠償請求人:盧某某,男,漢族,196X年X月XX日出生,貴州省XX縣人。住XX縣XX鎮(zhèn)XX村XX組XX號。聯(lián)系電話:15120xxXXX
    委托代理人:張紹明,貴州貴遵律師事務(wù)所律師。
    賠償義務(wù)機(jī)關(guān):XX縣人民檢察院。住所地:XX縣XX鎮(zhèn)XX路。
    法定代表人:XXX 職務(wù):檢察長。
    請求事項(xiàng):
    1、請求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)某某縣人民檢察院依法作出國家賠償決定,賠償因錯誤關(guān)押申請人而應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的賠償金(310天×200.69元/天)62213.90元;
    2、請求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬元。
    事實(shí)與理由:
    申請人原系某某縣xx水泥廠的負(fù)責(zé)人,該企業(yè)因經(jīng)營需要,從而向某某縣農(nóng)業(yè)銀行申請貸款8萬元。XX縣農(nóng)業(yè)銀行將貸款發(fā)放后,某某縣人民檢察院便對申請人進(jìn)行立案調(diào)查,并于xxx年8月2日以涉嫌“xx罪”為由將申請人及銀行工作人員馮XX予以刑事拘留,后于同年8月15日批準(zhǔn)逮捕。在關(guān)押期間,檢察機(jī)關(guān)的辦案人員多次對申請人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘,暴力傷害,由于申請人的行為并不構(gòu)成犯罪,在被錯誤關(guān)押了310天之后,20xx年6月11日,申請人及馮XX均被撤銷案件,無罪釋放?,F(xiàn)某某縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮XX作出了國家賠償決定,并已經(jīng)兌現(xiàn)??赡衬晨h人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償,且經(jīng)申請人多方反映無果。為此,根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷案件、不起訴或者判決宣告無罪的,作出逮捕決定的機(jī)關(guān)為賠償義務(wù)機(jī)關(guān)”,第三十三條“侵犯公民人身自由的,每日賠償金按照國家上職工日平均工資計(jì)算”,第三十七條之規(guī)定,現(xiàn)提出申請,請求進(jìn)行國家賠償。
    賠償請求人:盧某某
    xxx年X月X日
    索賠申請書6
    賽維LDK太陽能高科技(南昌)有限公司職員工工傷事故結(jié)案書
    LDK(工傷)結(jié)字第結(jié)字第LDK號
    結(jié)案報(bào)告單位:人事行政部傷(亡)職員工基本信息:
    工號姓名性別入職時(shí)間
    工傷經(jīng)辦人:
    崗位名稱
    身份證號
    一、工傷事故認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情況:工傷事故認(rèn)定/鑒定以及費(fèi)用支付情況認(rèn)定鑒定以及費(fèi)用支付情況:
    XX年X月X日,XX在車間工作時(shí),不慎右手無名指被裝框機(jī)夾傷,自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX醫(yī)院住院治療,醫(yī)療診斷為:XXXXX。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第(一)款有關(guān)規(guī)定,經(jīng)南昌市勞動和社會保障局作出:該職工此次受到的傷害為工傷,并經(jīng)南昌市勞動能力鑒定委員會根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家組的鑒定意見,對照《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(GBT16180-20xx)綜合鑒定。鑒定結(jié)論為:勞動功能障礙(傷殘)XX。該員工對以上結(jié)果表示無異議。該員工住院治療費(fèi)用XXXX元,員工本人墊付治療費(fèi)用XXX元。工傷保險(xiǎn)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用XXX元,以及XX級傷殘補(bǔ)助金XX元,其中公司承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用XXX元。以上兩筆費(fèi)用已于XX年XX月XX日轉(zhuǎn)入該員工工資賬戶(XXXXXXX)中。
    索賠申請書7
    我公司車輛陜Axxx(使用人xxx)、陜Axxx(使用人xxx)、陜Axxx(使用人xxx)該三部車輛的商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)即將到期,為了車輛的正常行駛,人事行政部現(xiàn)申請對該三部車輛購買商業(yè)險(xiǎn)和交強(qiáng)險(xiǎn)(xxxx年x月xx日至xxxx年x月x日),保險(xiǎn)費(fèi)用見附表。
    妥否,請領(lǐng)導(dǎo)批示。
    申請書:
    xxxx年xx月xx日
    索賠申請書8
    中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司廣州分公司:
    我司已向貴司投保險(xiǎn),保險(xiǎn)單號為:。[查詢保單]
    次保險(xiǎn)事故的估計(jì)損失金額共計(jì)(大寫)()。
    (詳細(xì)損失項(xiàng)目另附清單)
    特此向貴司提出索賠。
    XXX公司
    年月日
    索賠申請書9
    保險(xiǎn)理賠申請書格式
    一般來說,公司等的醫(yī)療保險(xiǎn)理賠申請,應(yīng)該有專門的表格文件,找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫,可參考如下格式。
    理賠申請書的大致格式參考如下:
    1、申請標(biāo)題;
    2、正文:當(dāng)事人概況。病原情況;
    3、住院地點(diǎn)、時(shí)間、開支狀況等;
    4、提出要求;
    5、落款(供參考)。
    保險(xiǎn)理賠申請書范文
    1)如果出險(xiǎn)人未滿十八歲(未成年人),那么申請人必須填其監(jiān)護(hù)人;(提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件);
    2)如果出險(xiǎn)人年滿十八歲(即成年人),那么申請人必須填本人;(提供本人四大銀行存折復(fù)印件);
    第二項(xiàng)填出險(xiǎn)人資料和出險(xiǎn)的時(shí)間、地點(diǎn)、原因。(如:某年某月某日,在某地,因摔倒)
    第三項(xiàng)填保險(xiǎn)單資料
    第四項(xiàng)用文字說明出險(xiǎn)經(jīng)過及結(jié)果。(如:某年某月某日,在某地,因騎單車轉(zhuǎn)彎時(shí)碰到路基摔倒,導(dǎo)至右手骨折,到某醫(yī)院治療?,F(xiàn)已痊愈。)
    第五項(xiàng)申請人簽名
    XX保險(xiǎn)公司 :
    我叫XXX,年齡X歲,所在學(xué)校XXXX。20xx年X月 X日 X時(shí),在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅驮褐委?,現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元,因我辦理貴司保險(xiǎn),(保險(xiǎn)單號XXXX,保險(xiǎn)名XXXX,)特提出理賠申請,望予以接納辦理。
    此致
    敬禮
    申請人 XXX
    XX年XX月XX日
    索賠申請書10
    申請人xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社。住所地:xx縣人民路東段。
    法定代表人王xx,該社主任。
    被申請人河南省xx縣國家稅務(wù)局。住所地:xx縣人民路東段。
    法定代表人李xx,該局局長。
    申請事項(xiàng)
    1、依法撤銷被申請人作出的《稅收處理決定書》和扣繳稅款的行政強(qiáng)制措施;
    2、退還扣繳的全部款項(xiàng),并賠償相應(yīng)的利息損失。
    事實(shí)與理由
    被申請人河南省xx縣國家稅務(wù)局下屬單位河南省xx縣稅務(wù)稽查局于xxx年6月22日作出了(xxx)寶國稅處字第012號《稅收處理決定書》(以下簡稱“決定書”)。xxx年11月24日,河南省xx縣稅務(wù)稽查局通過中國農(nóng)業(yè)銀行xx縣支行扣劃申請人稅款32917.19元、滯納金 22082.81元。
    1、處理決定書程序違法。被申請人對申請人xxx納稅情況檢查后,在沒有依法送達(dá)《稅務(wù)行政處罰事項(xiàng)告知書》的情況下,就作出處理決定書,非法剝奪了申請人依法享有的陳述權(quán)和申辯權(quán);申請人是在聯(lián)社看到該決定書的,該決定書沒有依法向申請人送達(dá),剝奪了申請人法定的行政復(fù)議權(quán)和起訴權(quán),嚴(yán)重違反了法定程序。
    2、決定書認(rèn)定事實(shí)不清。申請人xxx年12月底各項(xiàng)貸款余額為38759822.84元,減去待處理抵貸資產(chǎn)345585.00元為 38414237.84元,依財(cái)商字(1998)302號文規(guī)定,按1%的比例可提384142.38元,減去上年底呆帳準(zhǔn)備金余額271143.31 元,xxx應(yīng)提為112999.07元,實(shí)提154420.00元,多提41420.93元,稅前已自行調(diào)整54670.94元,實(shí)際少提 13250.01元,而不是決定書認(rèn)定的多提99749.06元,決定書所寫的70612.78元(后來經(jīng)聯(lián)社據(jù)理據(jù)法辯解,重新核定為65834.38 元,但沒有變更稅務(wù)文書),沒有任何事實(shí)根據(jù),不應(yīng)當(dāng)補(bǔ)繳稅款32917.19元,更不應(yīng)該繳納所謂的滯納金22082.81元。
    3、扣繳行政強(qiáng)制措施行為違法。被申請人沒有依法向申請人送達(dá)《催繳稅款通知書》或者《限期繳納稅款通知書》,在《稅收通用繳款書》規(guī)定限繳日期到期之前,在扣繳手續(xù)不完備、《稅收處理決定書》、《扣繳稅款通知書》和《稅收通用繳款書》三者所列款項(xiàng)不一致的情況下,直接從申請人開戶行扣劃,不符合法律關(guān)于扣繳稅款的程序規(guī)定。
    4、行政處罰主體資格違法?!抖愂照鞴芊ā访鞔_規(guī)定,稅務(wù)機(jī)關(guān)是指稅務(wù)局、稅務(wù)分局和稅務(wù)所,不包括稅務(wù)稽查局,雖然稅務(wù)總局確認(rèn)稅務(wù)稽查局有行政執(zhí)法資格,但法律法規(guī)卻沒有授予稅務(wù)稽查局行政處罰權(quán),以稽查局名義直接作出《稅收處理決定書》,是明顯的行政越權(quán)行為。
    綜上所述,被申請人處理決定違反法定程序,認(rèn)定事實(shí)不清,扣繳行政強(qiáng)制措施依據(jù)違法、程序違法,超越法定授權(quán),申請人特依據(jù)《中華人民共和國行政復(fù)議法》的有關(guān)規(guī)定提出復(fù)議申請,請貴局本著“以事實(shí)為根據(jù)、以法律為準(zhǔn)繩”的原則,依法糾正被申請人的錯誤處理決定和行政強(qiáng)制措施,維護(hù)申請人的合法權(quán)益。
    此致
    河南省xxx市國家稅務(wù)局
    申請人xx縣城關(guān)農(nóng)村信用合作社
    二○xx年十二月五日
    索賠申請書11
    xxxxxxxx公司:
    xxx年xxx月xxxxx日,我公司委托貴公司將回流焊設(shè)備一臺,通過公路運(yùn)輸至深圳,交付給收貨人xxxxxxxx(以下簡稱收貨人),在深圳收貨人驗(yàn)收時(shí)發(fā)現(xiàn)設(shè)備已經(jīng)破損而拒絕接收。設(shè)備于xxxxx年xxx月xxx日退回我公司,經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗(yàn),由于貴公司運(yùn)輸、裝卸不當(dāng),造成設(shè)備和包裝破損。
    此次事件,不但使我公司設(shè)備損壞,遭受二次緊急調(diào)運(yùn)設(shè)備的運(yùn)費(fèi)損失,而且使我公司對客戶逾期交貨,信譽(yù)受損并要承擔(dān)逾期交貨的違約責(zé)任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設(shè)備修理費(fèi)用和運(yùn)輸費(fèi)損失:破損部位及程度費(fèi)用xxxxxxxx。(元)
    上罩:兩合頁部分螺絲穿孔,嚴(yán)重掉漆1300.00元
    溫室:合頁部分及四個邊角破裂1900.00元
    橫梁:中間部分壓損800.00元
    電機(jī)上罩50.00元
    包裝箱450.00元
    修理設(shè)備運(yùn)輸費(fèi)400.00元
    設(shè)備修理人工費(fèi)1200.00元
    費(fèi)用合計(jì)6100.00元
    以上是我公司的最低要求,請貴公司于7日內(nèi)支付上述賠償金額,或者貴公司自己將設(shè)備送去經(jīng)我公司認(rèn)可、有相應(yīng)技術(shù)能力和修理設(shè)施、設(shè)備完善的修理廠修理,貴公司承擔(dān)全部修理費(fèi)用。7日后如果貴公司不支付賠償金,又不將損壞設(shè)備送去修理、恢復(fù)設(shè)備完好,我公司將自己委托修理廠修理,并通過法律途徑追償全部損失,不再通知。
    順祝商祺!
    此致
    敬禮!
    申請人:xxx
    20xx年xx月xx日
    索賠申請書12
    ____保險(xiǎn)股份有限公司____分公司:
    我(司)在貴司承保的____險(xiǎn)。于____年____月____日發(fā)生________________事故?,F(xiàn)我(司)在____________提出索賠。
    我司同意以____(幣種)____________元(大寫:________________)作為最終索賠金額,在貴司全部支付前述款項(xiàng)后,貴司就前述保險(xiǎn)事故應(yīng)承擔(dān)的賠償責(zé)任依法解除。
    請貴司以進(jìn)行賠付。
    開戶行:________________
    戶名:________________
    帳號:________________
    索賠人:________
    索賠日期:____________
    索賠申請書13
    致:陜北礦業(yè)有限責(zé)任公司技改部。
    陜西中安監(jiān)理公司。
    我單位在機(jī)修車間工程施工中預(yù)到地方老鄉(xiāng)因不明原因生事而發(fā)生停工一事和不明原因大網(wǎng)高壓停電停工所引起的工程費(fèi)用一事提出索賠報(bào)告。
    1:我方從20xx年5月13日開工以來積極組織施工隊(duì)伍不分晝夜的緊張施工,5月19日驗(yàn)收基層合格,5月20日剛進(jìn)入基層沙礫石回填工作,在5月21日由于不明地方老鄉(xiāng)因與礦上發(fā)生的不明原因的沖突而致我單位的工程無法正常進(jìn)行而停工至5月28日中午10點(diǎn)才重新施工,其中發(fā)生的人工費(fèi)和機(jī)健費(fèi)用如下:
    5.21至5.28共計(jì)7天時(shí)間,每天工作12小時(shí):
    早晨5點(diǎn)至8點(diǎn),中午9點(diǎn)至13點(diǎn),下午15點(diǎn)至20點(diǎn)。
    1}:人工費(fèi):管理人員:五人*7=35日*1.5=52.5工日。
    施工人員:21人*7=147日*1.5=20.工日。
    2:}機(jī)鍵費(fèi):壓路機(jī)7*一小時(shí)400元*12=33600元
    裝栽機(jī)7*一小時(shí)200元*12=16800元 2:在我方二次施工中的基礎(chǔ)墊層混凝土剛剛完成進(jìn)入獨(dú)立柱鋼筋混凝土基礎(chǔ)施工時(shí),有因大網(wǎng)高壓停電而發(fā)生的停工費(fèi)用:
    6.19中午10:00左右停電至21日中午11:30來電
    共計(jì):停工工時(shí)25.5小時(shí)。
    1:管理人員:5人*25.5/8=16.2工日。
    2:鋼筋工:8人*25.5/8=25.5工日。
    3:木工班:17*25.5/8=54.2工日。
    4:施工班:22人*25.5/8=70.13工日。
    5:其他工人:12*25.5/8=38.32工日。
    以上是我方發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用,敬請你們給予解決答復(fù)為盼最終費(fèi)用按決算走。
    陜西中原建司十四項(xiàng)目部
    20xx.6.23
    索賠申請書14
    賠償請求人:_______________
    委托代理人:_______________
    賠償請求人因______________________________(賠償義務(wù)機(jī)關(guān)全稱)于______年______月______日錯誤做出的______(司法行為),給自己的合法權(quán)益造成了損害,現(xiàn)請求賠償。
    具體賠償請求是:_____________________________________________
    請求賠償?shù)氖聦?shí)和理由是:_____________________________________
    此致
    ______(賠償義務(wù)司法機(jī)關(guān)全稱)
    賠償請求人:______
    委托代理人:______
    ____年____月____日
    索賠申請書15
    一、建筑工程索賠費(fèi)用
    1、人工費(fèi),人工費(fèi)包括施工人員的基本工資、工資性質(zhì)的津貼、加班費(fèi)、獎金以及法定的安全福利等費(fèi)用。
    2、材料費(fèi),材料費(fèi)的索賠包括:由于索賠事項(xiàng)材料實(shí)際用量超過計(jì)劃用量而增加的材料費(fèi);由于客觀原因材料價(jià)格大幅度上漲;由于非承包商責(zé)任工程延期導(dǎo)致的材料價(jià)格上漲和超期儲存費(fèi)用。材料費(fèi)中應(yīng)包括運(yùn)輸費(fèi),倉儲費(fèi),以及合理的損耗費(fèi)用。
    3、施工機(jī)械使用費(fèi),施工機(jī)械使用費(fèi)的索賠包括:由于完成額外工作增加的機(jī)械使用費(fèi);非承包商責(zé)任工效降低增加的機(jī)械使用費(fèi);由于業(yè)主或監(jiān)理工程師原因?qū)е聶C(jī)械停工的窩工費(fèi)。
    4、分包費(fèi)用,分包費(fèi)用索賠指的`是分包商的索賠費(fèi),一般也包括人工、材料、機(jī)械使用費(fèi)的索賠。分包商的索賠應(yīng)如數(shù)列入總承包商的索賠款總額以內(nèi)。
    5、現(xiàn)場管理費(fèi),包括管理人員工資、辦公、通訊、交通費(fèi)等。
    6、利息在索賠款額的計(jì)算中,經(jīng)常包括利息。
    二、工程索賠的申請書怎么寫
    建筑工程索賠申請書
    1、索賠成立
    (1)與合同對照,事件已造成了承包人工程項(xiàng)目成本的額外支出或直接工期損失。
    (2)造成費(fèi)用增加或工期損失的原因,按合同約定不屬于承包人的行為責(zé)任或風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任。
    2、工程索賠的依據(jù)按照現(xiàn)行法律法規(guī)、合同文件及工程慣例,《合同法》第284條規(guī)定:“因發(fā)包人的原因致使工程中途停建、緩建的,發(fā)包人應(yīng)當(dāng)采取措施彌補(bǔ)或者減少損失,賠償承包人因此造成的停工、窩工、倒運(yùn)、機(jī)械設(shè)備調(diào)遷、材料和構(gòu)建積壓等損失和實(shí)際費(fèi)用?!焙贤募凑占滓译p方簽訂的施工合同,工程慣例主要參考清單計(jì)價(jià)規(guī)范以及相關(guān)施工規(guī)范。
    3、索賠事項(xiàng)概述由我單位承建的,于20xx年12月27日舉行開工典禮,于20xx年12月28日我單位積極組織進(jìn)場,投入大量機(jī)械設(shè)備和人員以確保施工工期。然自20xx年3月6日起,由于建設(shè)方聯(lián)系的外借土方未到場,現(xiàn)場處理停工、半停工狀態(tài),至20xx年4月26日開始復(fù)測a區(qū)缺土方量,最終確定由我單位在紅線以外進(jìn)行開挖借土,用于場地土方回填。開挖時(shí)間為20xx年4月28日,延期時(shí)間為54天。根據(jù)甲方提供的地質(zhì)勘測數(shù)據(jù)顯示,鉆探1號孔至4號孔、6號孔至12號孔開挖至設(shè)計(jì)標(biāo)高全部為土方。現(xiàn)場施工過程中發(fā)現(xiàn)1號孔至4號孔、6號孔至12號孔都存在大量石方,局部存在成片大量石方,與原設(shè)計(jì)地質(zhì)情況不符,從而增大了施工難度和增加了施工時(shí)間。根據(jù)甲乙雙方簽訂的施工合同;專用合同條款7.5.1項(xiàng)中因發(fā)包人原因?qū)е鹿て谘悠谕饨柰练讲坏綀銮闆r,對工期進(jìn)行索賠54天。通用條款中2.4.3項(xiàng)發(fā)包人向承包人提供地質(zhì)勘察資料等相關(guān)基礎(chǔ)資料,并對所提供資料的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性負(fù)責(zé);通用條款中3.4項(xiàng)因基礎(chǔ)資料存在錯誤、遺漏導(dǎo)致承包人解釋或推斷失實(shí)的,由發(fā)包人承擔(dān)責(zé)任。4、索賠項(xiàng)目索賠事件性質(zhì)分以下幾種:
    (1)工期延長索賠;
    (2)工程變更索賠;
    (3)工程中斷索賠;
    (4)工期終止索賠;
    (5)工程加速索賠;
    (6)意外風(fēng)險(xiǎn)和不可預(yù)見因素索賠;
    (7)其他原因索賠。
    結(jié)合實(shí)際情況本項(xiàng)目主要存在工期延長和工程變更,其中工期延長索賠分以下幾部分組成:①人工費(fèi):由于非施工單位責(zé)任導(dǎo)致的工效降低所增加的人工費(fèi)用;法定的人工費(fèi)增長以及非施工單位責(zé)任工程延誤導(dǎo)致的人員窩工費(fèi)和工資上漲費(fèi)。
    ②施工機(jī)械費(fèi):因索賠事件發(fā)生,額外工作增加的機(jī)械使用費(fèi),工效降低以及機(jī)械停工、窩工的費(fèi)用,現(xiàn)場使用機(jī)械均為租賃設(shè)備按照實(shí)際租金計(jì)算。
    ③管理費(fèi):因索賠事件發(fā)生,額外增加的現(xiàn)場管理和公司管理費(fèi),按照合同約定的單位時(shí)間內(nèi)現(xiàn)場管理率乘以延長工期計(jì)算。
    ④利息:主要為履約保證金拖期付款利息。按照按中國人民銀行規(guī)定的同期貸款利率計(jì)算。
    5、措施費(fèi):包含環(huán)境保護(hù)、臨時(shí)設(shè)施、安全、文明施工費(fèi)用和大機(jī)進(jìn)出場及安拆費(fèi)。按照合同約定的單位時(shí)間內(nèi)現(xiàn)場管理率乘以延長工期計(jì)算。工程變更的索賠包含成本、管理費(fèi)和利潤的索賠。
    6、索賠計(jì)算:工程延期索賠
    (1)人工費(fèi):工日:17×54工日=918工日人員窩工按照定額單價(jià)乘以0.75,52.23元×0.75×918=35960元工資上漲費(fèi)不予考慮。
    (2)施工機(jī)械費(fèi):挖機(jī)350型2臺市場租賃價(jià)48000元/月,推土機(jī)16t2臺市0場租賃價(jià)24000元/月,壓路機(jī)20t2臺24000元/月。48000元×54÷30×2=172800元24000元×54÷30×4=172800元
    (3)管理費(fèi)合同工期120天,現(xiàn)延期54天,投標(biāo)管理費(fèi)為1240949.7元工程延期管理增加費(fèi)用:1240949.7÷120×54=558427元
    (4)利息履約保證金115萬元,按照現(xiàn)行中國人民銀行規(guī)定的同期貸款利率5.6%計(jì)算。1150000元×54÷30×5.6%=115920元
    (5)措施費(fèi)合同工期120天,現(xiàn)延期54天,投標(biāo)措施費(fèi)為381448.67元工程延期管理增加費(fèi)用:381448.67÷120×54=171652元工程延期索賠合計(jì):1227559元
    7、工程變更的索賠原設(shè)計(jì)a區(qū)挖方211490m3,根據(jù)發(fā)包人提供的地質(zhì)勘察資料土石比例為5.6%,由于工程招標(biāo)時(shí)發(fā)包人提供的技術(shù)資料有誤或失實(shí),現(xiàn)場開挖實(shí)際圖示比例為17.5%,增加石方開挖數(shù)量為28551m3,單價(jià)采用發(fā)包人組價(jià)對堅(jiān)石和次堅(jiān)石的組價(jià),堅(jiān)石次堅(jiān)石比例按照2:8選定,暫定價(jià)格為61.8元/m3,原單價(jià)為10.12元/m3,工程變更索賠金額為:(61.8-10.12)×211490×(17.5%-5.6%)=1275479元索賠金額合計(jì):1227559+1275479=2503038元六、索賠說明此項(xiàng)目索賠未提出以外風(fēng)險(xiǎn)和不可預(yù)見因素索賠以及其他索賠,主要包括因?yàn)楣こ萄悠谠斐捎昙緛砼R對施工的影響,中期計(jì)價(jià)支付延期產(chǎn)生的費(fèi)用,施工期間由于圖紙延期造成的誤工,工程量增加產(chǎn)生的利潤和管理費(fèi)的索賠,工程排污費(fèi)、社會保障及住房公積金和危險(xiǎn)作業(yè)意外傷害保險(xiǎn)費(fèi)。
    索賠申請書(篇3)
    華泰索賠申請書:為什么要申請?
    在生活中,我們難免會遇到一些不幸的事情,比如道路交通事故、人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失等等。這時(shí),我們就需要相應(yīng)的索賠申請來維護(hù)自己的權(quán)益。華泰索賠申請書就是其中的一種,下面我們來詳細(xì)了解一下。
    一、華泰索賠申請書的定義
    華泰索賠申請書,是指在意外事故、人身傷害、財(cái)產(chǎn)損失等情況下,申請方使用華泰保險(xiǎn)的索賠申請書,向保險(xiǎn)公司提出索賠要求的書面申請。
    二、為什么要申請?
    華泰索賠申請書的主要目的就是為了維護(hù)自己的權(quán)益,獲取合理的賠償。在以下情況下,您可能需要申請華泰索賠申請書:
    1、車輛碰撞事故
    如果您的車輛在發(fā)生交通事故時(shí)受損或失竊,您需要申請華泰索賠申請書。這樣能夠幫助您獲取相應(yīng)的賠償,以便盡快修復(fù)或換購車輛。
    2、人身傷害
    如果您在交通事故中受傷或發(fā)生意外事故導(dǎo)致受傷,您可以申請華泰索賠申請書,以獲取適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保障和賠償金。
    3、其他財(cái)產(chǎn)損失
    如果您的財(cái)產(chǎn)在意外事故中遭受損失,包括損失或盜竊,您也可以申請華泰索賠申請書向保險(xiǎn)公司索賠。
    三、如何申請?
    申請華泰索賠申請書并不難,但是需要您準(zhǔn)備一些必要的材料和信息,包括:
    1、華泰保單
    需要您提供原有的華泰保單進(jìn)行核實(shí)。
    2、事故證明
    需要您提供事故證明,比如交通事故認(rèn)定書、醫(yī)院診斷證明等。
    3、其他證明材料
    如果有其他材料能夠證明您的索賠要求,也可以一并提交。
    一般情況下,華泰保險(xiǎn)公司會為您提供索賠申請書并指導(dǎo)您如何填寫申請書和提交。您需要保持與保險(xiǎn)公司的溝通,以便及時(shí)處理您的申請。
    四、需要注意的問題
    申請華泰索賠申請書需要注意以下問題:
    1、保險(xiǎn)期限
    一定要注意保單是否在保險(xiǎn)期限內(nèi),如果已經(jīng)過期,您的索賠申請可能無法得到批準(zhǔn)。
    2、完善的證明材料
    一定要確保提供的事故證明和其他材料準(zhǔn)確詳細(xì),以便保險(xiǎn)公司能夠理解您的索賠要求。
    3、及時(shí)性
    盡量在事故發(fā)生后第一時(shí)間申請索賠,以便能夠盡快得到處理結(jié)果。
    總之,華泰索賠申請書是維護(hù)自己權(quán)益的有效工具之一。我們需要認(rèn)真準(zhǔn)備申請書所需要的材料和信息,遵守遵循保險(xiǎn)公司的要求,以便能夠順利得到賠償。
    索賠申請書(篇4)
    民事索賠申請書是一種正式的法律文件,是針對民事訴訟當(dāng)事人因?yàn)槿松頁p害、財(cái)產(chǎn)損失等產(chǎn)生的損害,向法院提出的索賠申請書。在很多情況下,這種申請書成為了訴訟方對法院提出的主要依據(jù),因此,它具有重要意義。
    申請書的標(biāo)題為“民事索賠申請書”,可以簡單地理解為索賠的一份文件申請書。法律規(guī)定,每個民事當(dāng)事人在受到損害時(shí),都可以向法院提起訴訟,要求被侵權(quán)人負(fù)責(zé)賠償。而索賠申請書,就是訴訟方向法院提出的正式要求賠償?shù)臅嫖募?。申請書?yīng)當(dāng)明確說明索賠的依據(jù)、損失金額及其計(jì)算方式、索賠的事實(shí)依據(jù)、證據(jù)和證明的方法等申請內(nèi)容。
    內(nèi)容涉及到的范圍很廣,主要包括以下幾個方面:
    1.事實(shí)陳述
    訴訟方在申請書中應(yīng)當(dāng)詳細(xì)描述自己的受害經(jīng)過,包括時(shí)間、地點(diǎn)、涉及的人員等方面的內(nèi)容,并說明事實(shí)的真實(shí)性和可信度。
    2.索賠依據(jù)
    申請書中應(yīng)當(dāng)明確明確表明索賠的依據(jù),比如是侵犯了知識產(chǎn)權(quán)、肆意侵犯其他權(quán)利等。
    3.損害計(jì)算
    申請書中應(yīng)當(dāng)明確闡述受害方的具體損失,包括財(cái)產(chǎn)損失、精神損失等方面。同時(shí),還需要詳細(xì)說明損失的計(jì)算方法及計(jì)算結(jié)果。
    4.證據(jù)材料
    申請書中應(yīng)當(dāng)列舉證據(jù)、證明等,以支撐自己的主張。證據(jù)和證明材料可以包括書面證據(jù)、證人證言、物證等多種形式。
    當(dāng)然,每一份申請書都會根據(jù)不同的案件具體情況有所不同。因此,申請書的撰寫需要具備良好的法律素養(yǎng)、過硬的文書寫作能力和相關(guān)案件經(jīng)驗(yàn)。
    此外,在申請書中,訴訟方應(yīng)當(dāng)注意遵循法律程序、規(guī)定的規(guī)則和要求,以保證申請書的效力和合法性。同時(shí),申請書的語言應(yīng)當(dāng)簡明、清晰,不使用太過專業(yè)的術(shù)語,以確保訴求被法院準(zhǔn)確理解。
    總的來說,民事索賠申請書作為訴訟方向法院提出的正式要求賠償?shù)奈募窃V訟過程中的重要環(huán)節(jié)之一。通過詳細(xì)地陳述事實(shí)、說明索賠的依據(jù)和損失計(jì)算、列舉證據(jù)材料等多方面囊括,可以有效地向法院傳遞訴求,為訴訟方的勝訴爭取有利條件。因此,訴訟方在書寫民事索賠申請書時(shí),務(wù)必要慎重考慮和認(rèn)真準(zhǔn)備,不可掉以輕心。
    索賠申請書(篇5)
    ____________:
    根據(jù)施工合同條款___條的.規(guī)定,由于_______________________的原因,我方要求索賠金額(大寫)_____________________________,請予以批準(zhǔn)。
    索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過:____________
    索賠金額的計(jì)算:____________
    申請人:____
    日期:20__年__月__日
    索賠申請書(篇6)
    申 請 人 :x,男,漢族,初中文化,1970年4月
    工作單位:
    住 址:
    電 話:
    被申請人:
    地 址:
    法定代表人:
    電話:
    業(yè)務(wù)人員:
    仲裁請求:
    一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動關(guān)系;
    二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用,合計(jì)元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下:
    1、住院期間生活補(bǔ)助:4480元(35元x2/人x80天);
    2、住院期間工資:57810元(2710/30 x80);
    3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi):3840元(45x80天);
    4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助:5420元(2710元x2月);
    5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:32520元(2710元x12月);
    6、一次性傷殘補(bǔ)助金:24390元(2710元x9月);
    7、鑒定費(fèi):300元;
    8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。
    9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元x12月x2);
    事實(shí)及理由:
    xx年8月15日,申請人x在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,經(jīng)醫(yī)院初步診斷為:
    1、右足背挫裂傷;
    2、左第五指骨開放性骨折;
    3、左足背異物殘留;
    4、左第二趾骨撕脫性骨折。
    曲靖市人力資源和社會保障局于xx年12月26日會議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【20xx】第30440號)。20xx年 月 日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號)。
    綜上所述,申請人因工受傷,依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇,請貴委支持申請人的請求為謝。
    此致
    宣威市勞動仲裁委員會
    申訴人:x
    20xx年x月x日
    索賠申請書(篇7)
    申請人:XXXX有限公司
    住所地:
    被申請人:中國XXXX保險(xiǎn)股份有限公司
    住所地:
    請求事項(xiàng):
    1、被申請人向申請人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元。
    2、被申請人支付申請人間接損失72000元。
    事實(shí)與理由:
    20xx年5月13日,申請人就公司的混凝土泵車(使用性質(zhì):其他非營業(yè)車輛)向被申請人公司投保了機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)單和損失保險(xiǎn)。保險(xiǎn)單號分別為:PDZA20xxXX047245和PDAA20xx0612。承保險(xiǎn)種為機(jī)動車損失保險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)、車上人員責(zé)任險(xiǎn)(司機(jī)(D11))起重、裝卸、挖掘車輛損失擴(kuò)展條款(K1)特種車輛固定設(shè)備、儀器損壞擴(kuò)展條款(K2)、不計(jì)免率覆蓋A/B/D11.保險(xiǎn)期間均為20xx年X月XX日零時(shí)起至20xx年X月XX日二十四時(shí)止。
    20xx年10月06日23時(shí)11分許,申請人的司機(jī)X駕駛的贛XXX的重型專項(xiàng)作業(yè)車,由XXX鎮(zhèn)往XX村方向行駛,行駛至事發(fā)地時(shí),撞在了道路旁邊的石墩上,造成車輛損壞的交通事故。經(jīng)XXX交通管理大隊(duì)道路交通事故認(rèn)定書(簡易程序),申請人公司的司機(jī)XXX承擔(dān)此次事故的全部責(zé)任。
    事發(fā)時(shí),申請人公司的負(fù)責(zé)人一直聯(lián)系被申請人公司,但是被申請人公司一直以各種借口推脫來到事故現(xiàn)場,后申請人公司無奈,投訴被申請人公司員工,兩個小時(shí)后,才陸續(xù)來了兩個工作人員,工作人員到達(dá)現(xiàn)場后態(tài)度相當(dāng)惡劣,即不積極理解現(xiàn)場情況,也不積極要求申請人公司出具相關(guān)的材料。丟下一句:你們公司的車輛屬于自燃引起的交通事故,保險(xiǎn)公司不承擔(dān)任何的賠償”就走了。
    20xx年XX月XX日經(jīng)江西XXX服務(wù)中心的故障檢測分析報(bào)告,贛XXXX的混凝土泵車故障現(xiàn)象現(xiàn)象是線路短路導(dǎo)致駕駛室右側(cè)燒毀嚴(yán)重,故障的.原因分析為:因左側(cè)中部保險(xiǎn)杠碰撞斷裂,導(dǎo)致上裝線束拉扯斷裂,引起短路燃燒。解決的方案:對燒毀線束及模塊等進(jìn)行更換維修,維修費(fèi)用共209509.13元。 根據(jù)機(jī)動車損失險(xiǎn)條款中的保險(xiǎn)責(zé)任,即符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T在使用保險(xiǎn)車輛過程中,因火災(zāi)、爆炸等引起的原因,造成保險(xiǎn)車輛的損失,保險(xiǎn)人負(fù)責(zé)賠償。申請人公司駕駛員XXX駕駛證準(zhǔn)駕車型是B2,符合被保險(xiǎn)人允許的駕駛?cè)藛T。
    XX市預(yù)拌商品混凝土協(xié)會價(jià)格表明確的表示,混凝土泵車一天營運(yùn)價(jià)格是3000元。于發(fā)生事故的10月16日至今贛XXXX停用已達(dá)24天之久,故申請人公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)申請人公司未能在約定時(shí)間履行合同而造成的損失,共72000元。
    被申請人公司應(yīng)承擔(dān)申請人支付車輛損失保險(xiǎn)金209509.13元,被申請人支付申請人間接損失72000元,共計(jì)人民幣281509.13元。
    申請人:XX有限公司
    20xx年XX月XX日
    索賠申請書(篇8)
    申請人:某某
    性別:×
    年齡:××歲
    身份證號:xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
    住址:某某某市某某某社區(qū)某組某某
    號電話:xxxxxxxxxxxxx
    被申請人:某某公司
    事實(shí)與理由申請人某某系某某公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷?,F(xiàn)經(jīng)某某市人力資源和社會保障局工傷等級鑒定。診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開放傷、功能部分喪失。鑒定為玖級。遂請被申請人支付申請人如下費(fèi)用:
    1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前10個月的本人工資。
    2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前8個月的本人工資。
    3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級傷殘為9個月的本人工資。共計(jì)27個月,田莉的離崗前平均工資為1500元。共計(jì)金額為40500元整。
    申請人:xxx
    xxxx年xx月xx日