九、有廢用綜合征的危險
相關(guān)因素：
1 神經(jīng)受損：癱瘓。
2 局部大范圍的創(chuàng)傷。
3 活動受限、減少。
4 缺乏功能鍛煉。
5 劇痛。
6 長期臥床。
7 高度營養(yǎng)不良。
主要表現(xiàn)：骨骼、肌肉運動系統(tǒng)功能退化的表現(xiàn)：肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、足下垂。
護(hù)理目標(biāo)：
1 病人不出現(xiàn)、少出現(xiàn)廢用綜合征。
2 病人能正確使用康復(fù)訓(xùn)練器具。
3 病人能主動進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。
護(hù)理措施：
1 評估病人引起骨骼、肌肉、運動系統(tǒng)功能退化的危險因素與程度，以預(yù)測廢用綜合征的發(fā)生。
2 向病人及家屬反復(fù)講解廢用綜合征的不良后果，使之積極鍛煉。
3 計劃并實施功能鍛煉。
4 經(jīng)常翻身并檢查皮膚受壓情況，以防褥瘡發(fā)生。
5 做好皮膚、頭發(fā)、口腔、會陰等個人清潔衛(wèi)生。
6 及時鎮(zhèn)痛。
7 經(jīng)常與病人溝通，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病、爭取程度地恢復(fù)現(xiàn)有肢體功能的信心。
8 預(yù)防長期臥床病人易發(fā)生的幾種畸形：
（1）用支被架、預(yù)防垂足板、砂袋等防止足部受壓，以保持踝關(guān)節(jié)功能位，每天數(shù)次按摩踝關(guān)節(jié)和足背、足趾，以預(yù)防足下垂畸形。
（2）每天數(shù)次將腘窩下墊枕拿開，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈活動，以防止膝關(guān)節(jié)屈曲、攣縮畸形。
（3）睡硬板床并進(jìn)行伸髖鍛煉，以預(yù)防屈髖畸形。
（4）病人仰臥時，兩臂離開軀干位置，以防肩關(guān)節(jié)內(nèi)收；全臂用枕墊起，以防肩關(guān)節(jié)后伸 ；在病情允許下，指導(dǎo)和協(xié)助病人自行梳頭、扣后背紐扣、拉住床頭欄桿向床頭方面移動身體，以使膀臂外旋外展，從而避免肩內(nèi)收畸形。
重點評價：
1 病人有無明顯肢體畸形。
2 病人康復(fù)訓(xùn)練器具是否適合于個體。
3 病人是否掌握康復(fù)訓(xùn)練及預(yù)防畸形的方法。
十、有皮膚受損的危險
相關(guān)因素：
1 局部持續(xù)受壓：癱瘓、牽引、石膏、大手術(shù)后不能自行變換體位。
2 皮膚感覺障礙：神經(jīng)受損后。
3 體液刺激：大小便、汗液、傷口滲出液等。
4摩擦：床單不平整、有碎屑，移動病人拖、拉、推。
5 剪力：半坐臥位>30度且時間較長時。
6 皮膚營養(yǎng)不良：骨折合并糖尿病等。
7 惡病質(zhì)：惡性腫瘤、結(jié)核、急性化膿性骨髓炎等。
8 皮膚脆弱：老人，小兒。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理］
9 皮膚水腫：受傷后肢體腫脹，嚴(yán)重創(chuàng)傷后并發(fā)癥（如腎衰時全身浮腫）。
10 保暖措施使用不當(dāng)：當(dāng)體溫不升、癱瘓病人使用熱水袋時燙傷。
11 意識障礙：躁動時抓傷。
12 搔抓：當(dāng)出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)或皮膚切口在愈合過程中自行搔抓時損傷。
13 降溫措施使用不當(dāng)：冰敷時凍傷。
主要表現(xiàn)：存在下述高危因素時：
1 不能自行翻身。
2 夾板、石膏外固定。
3 床單不清潔，潮濕。
4 皮膚不清潔，大小便污染。
5 半坐臥位>30度且時間較長。
6 營養(yǎng)不良。
7 復(fù)合傷。
8 其他：如老人、小兒。
護(hù)理目標(biāo)：
1 病人未發(fā)生皮膚損傷。
2 病人及家屬熟知造成皮膚損傷的危險因素。
3 病人及家屬掌握皮膚自護(hù)方法。
護(hù)理措施：
1 預(yù)防壓瘡與褥瘡。原則是預(yù)防為主，防止組織長時間受壓，立足整體治療：改善營養(yǎng)、血循環(huán)狀況；重視局部護(hù)理；加強觀察，對發(fā)生褥瘡危險度高的病人不但要查看受壓皮膚的顏色，而且要觸摸皮膚的質(zhì)地。具體措施為：
（1）采用Braden評分法來評估發(fā)生褥瘡的危險程度（見表），評分值越小，說明器官功能越差，發(fā)生褥瘡的危險性越高。
（2）重視預(yù)防：①保持床鋪的平整、松軟、清潔、干燥、無皺褶、無碎屑。②對長期臥床或坐輪椅的病人，對骨隆突使用襯墊、氣墊、氣圈、棉墊、棉圈等，以減輕局部組織長期受壓。③間歇性解除壓迫是預(yù)防褥瘡的關(guān)鍵。臥床病人每2-3小時翻身1次，有條件的可使用特制的翻身床、氣墊床、明膠床墊、波紋氣墊、褥瘡防治裝置等專用器具。④減少摩擦力和剪切力。半臥位時，可在足底部放一堅實的木墊，并屈髖30度，臀下襯墊軟枕，防止身體下滑移動，以免產(chǎn)生摩擦損害皮膚角質(zhì)層；為病人及時更換床單、內(nèi)衣；搬動病人時避免拖、拉、推等；平臥位抬高床頭一般不高于30度，以防剪力。⑤對使用夾板病人需經(jīng)常調(diào)整夾板位置、松緊度、襯墊等。若病人在夾板固定后出現(xiàn)與骨折疼痛性質(zhì)不一樣的持續(xù)疼痛，則有可能形成了壓瘡，應(yīng)立即報告醫(yī)師給予松解、調(diào)整固定以解除局部受壓。⑥對使用石膏病人預(yù)防壓瘡的措施，參照骨科常用外固定病人一般標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃中的相關(guān)內(nèi)容。［醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集整 理］
評分內(nèi)容—— 評分及依據(jù)——1分——2分 ——3分 ——4分
感覺： 對壓迫有關(guān)的不適感受能力 ——完全喪失—— 嚴(yán)重喪失—— 輕度喪失 ——未受損害
潮濕： 皮膚接觸潮濕的程度 ——持久潮濕 ——十分潮濕——偶爾潮濕——很少潮濕
活動： 身體活動程度 ——臥床不起 —— 局限于椅上 ——偶可步行 ——經(jīng)常步行
活動能力： 改變或控制體位的能力——完全不能——嚴(yán)重受限——輕度限制 ——不受限
營養(yǎng)： 通常攝食情況——惡劣 ——不足——適當(dāng)—— 良好
磨擦和剪力：—— 有 ——有潛在危險—— 無 ——無
（3）保持皮膚的清潔和完整是預(yù)防褥瘡的重要措施。①每天用溫水清潔皮膚2次，以保持皮膚清潔及涼爽；抹洗擦干皮膚后外敷膚疾散以潤散皮膚；對癱瘓肢體與部位不用刺激性強的清潔劑且不用力擦拭，防止損傷皮膚。②對皮膚易出汗部位（腋窩、腘窩、腹股溝部）隨時擦拭，出汗多的部位不宜用膚疾散等粉劑。③及時用溫水擦拭被大小便、傷口滲出液污染的皮膚。當(dāng)大小便失禁時，每次擦拭后涂鞣酸軟膏，以防肛門周圍皮膚糜爛。當(dāng)小便失禁時，女病人用吸水性能良好的尿不濕；男病人用陰莖套外接引流管引流尿液，避免會陰部皮膚長期被尿液浸漬而潰爛，對于男病人陰囊處可用膚疾散保持干爽。
（4）正確實施按摩：①病人變換體位后，對受壓部位輔以按摩，尤其是骶尾部、肩胛區(qū)、髂嵴、股骨大轉(zhuǎn)子、內(nèi)外踝、足跟及肘部。②對病情極其嚴(yán)重、骨折極不穩(wěn)定（如極度嚴(yán)重的頸椎骨折合并脫位）、大手術(shù)后當(dāng)日的病人，翻身可能促進(jìn)病情惡化，加重?fù)p傷時，則暫不翻身，僅對骨突受壓處按摩，以改善局部血液循環(huán)。③按摩手法是：用大小魚際肌，力量由輕→重→輕，每個部位按摩5-10分鐘，每2-3小時按摩1次。④按摩時可使用藥物如10%樟腦酒精或50%紅花酒精，以促進(jìn)局部血液循環(huán)。⑤對因受壓而出現(xiàn)反應(yīng)性充血（局部皮膚變紅）、皮膚變硬時則不主張按摩，以免加重?fù)p傷，而應(yīng)使其局部懸空，避免受壓。
2 預(yù)防抓傷：
（1）勤剪指甲。
（2）對骨折合并腦外傷之躁動病人、全麻術(shù)后未清醒的病人，適當(dāng)約束肢體。
（3）及時配合醫(yī)師處理皮疹。
（4）向病人解釋正常愈合之中的切口皮膚可有癢感，應(yīng)避免搔抓，也不能自制工具搔抓石膏固定內(nèi)的皮膚。
3 預(yù)防擦傷：
（1）擦拭皮膚時忌用力過猛。尤其為小兒、老人、肢體腫脹、水腫、皮膚營養(yǎng)不良的病人擦拭時，手法應(yīng)輕柔，水溫應(yīng)適中（45℃左右）。
（2）保持床單位整潔、無碎屑。
（3）指導(dǎo)病人床上活動的技巧，如使用牽引床上之吊手或床頭吊手架輔助用力移動身體。
（4）指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器，切忌用破損搪瓷類便器。
（5）翻身時避免推、拖、拉。
（6）對下肢牽引病人使用牽引架時，需在架的近心端隔一棉墊，以防擦破大腿根部之皮膚。
（7）對使用石膏床、石膏背心的病人，在軀體上、下緣襯墊好棉墊，以防活動時擦破皮膚 .
（8）皮膚一旦擦傷，尤其是受汗、尿、糞、滲出液的浸漬，極易形成褥瘡，應(yīng)盡力保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。對表皮擦傷，可用絡(luò)合碘外涂后，暴露或外敷紗布。
4 預(yù)防燙傷，尤其是對癱瘓、神智不清、全麻術(shù)后末清醒的病人：
（1）使用熱水袋保溫時，套好布套，水溫≤50℃。
（2）洗足時，先試水溫，后泡足趾于水中。
5 預(yù)防凍傷：
（1）對夾板、石膏、牽引固定術(shù)后肢體的末端（如足趾）在寒冷季節(jié)用棉套保溫。
（2）對高熱持續(xù)不退病人進(jìn)行冰敷時，密切觀察局部皮膚有無凍傷，連續(xù)停留在某一部位的時間不宜過長。
6 預(yù)防跌傷：
（1）病室走道設(shè)置扶手，備有助行器，供行動不便的病人使用。
（2）對步態(tài)不穩(wěn)、初學(xué)拐杖下地的病人加以保護(hù)。
（3）小兒、躁動、昏迷病人使用床欄，以防墜床致傷。
重點評價：
1 病人及家屬是否掌握預(yù)防皮膚損傷的方法。
2 病人是否出現(xiàn)了皮膚損傷。
相關(guān)因素：
1 神經(jīng)受損：癱瘓。
2 局部大范圍的創(chuàng)傷。
3 活動受限、減少。
4 缺乏功能鍛煉。
5 劇痛。
6 長期臥床。
7 高度營養(yǎng)不良。
主要表現(xiàn)：骨骼、肌肉運動系統(tǒng)功能退化的表現(xiàn)：肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、足下垂。
護(hù)理目標(biāo)：
1 病人不出現(xiàn)、少出現(xiàn)廢用綜合征。
2 病人能正確使用康復(fù)訓(xùn)練器具。
3 病人能主動進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。
護(hù)理措施：
1 評估病人引起骨骼、肌肉、運動系統(tǒng)功能退化的危險因素與程度，以預(yù)測廢用綜合征的發(fā)生。
2 向病人及家屬反復(fù)講解廢用綜合征的不良后果，使之積極鍛煉。
3 計劃并實施功能鍛煉。
4 經(jīng)常翻身并檢查皮膚受壓情況，以防褥瘡發(fā)生。
5 做好皮膚、頭發(fā)、口腔、會陰等個人清潔衛(wèi)生。
6 及時鎮(zhèn)痛。
7 經(jīng)常與病人溝通，幫助樹立戰(zhàn)勝疾病、爭取程度地恢復(fù)現(xiàn)有肢體功能的信心。
8 預(yù)防長期臥床病人易發(fā)生的幾種畸形：
（1）用支被架、預(yù)防垂足板、砂袋等防止足部受壓，以保持踝關(guān)節(jié)功能位，每天數(shù)次按摩踝關(guān)節(jié)和足背、足趾，以預(yù)防足下垂畸形。
（2）每天數(shù)次將腘窩下墊枕拿開，進(jìn)行膝關(guān)節(jié)伸屈活動，以防止膝關(guān)節(jié)屈曲、攣縮畸形。
（3）睡硬板床并進(jìn)行伸髖鍛煉，以預(yù)防屈髖畸形。
（4）病人仰臥時，兩臂離開軀干位置，以防肩關(guān)節(jié)內(nèi)收；全臂用枕墊起，以防肩關(guān)節(jié)后伸 ；在病情允許下，指導(dǎo)和協(xié)助病人自行梳頭、扣后背紐扣、拉住床頭欄桿向床頭方面移動身體，以使膀臂外旋外展，從而避免肩內(nèi)收畸形。
重點評價：
1 病人有無明顯肢體畸形。
2 病人康復(fù)訓(xùn)練器具是否適合于個體。
3 病人是否掌握康復(fù)訓(xùn)練及預(yù)防畸形的方法。
十、有皮膚受損的危險
相關(guān)因素：
1 局部持續(xù)受壓：癱瘓、牽引、石膏、大手術(shù)后不能自行變換體位。
2 皮膚感覺障礙：神經(jīng)受損后。
3 體液刺激：大小便、汗液、傷口滲出液等。
4摩擦：床單不平整、有碎屑，移動病人拖、拉、推。
5 剪力：半坐臥位>30度且時間較長時。
6 皮膚營養(yǎng)不良：骨折合并糖尿病等。
7 惡病質(zhì)：惡性腫瘤、結(jié)核、急性化膿性骨髓炎等。
8 皮膚脆弱：老人，小兒。［醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng) 搜集整理］
9 皮膚水腫：受傷后肢體腫脹，嚴(yán)重創(chuàng)傷后并發(fā)癥（如腎衰時全身浮腫）。
10 保暖措施使用不當(dāng)：當(dāng)體溫不升、癱瘓病人使用熱水袋時燙傷。
11 意識障礙：躁動時抓傷。
12 搔抓：當(dāng)出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)或皮膚切口在愈合過程中自行搔抓時損傷。
13 降溫措施使用不當(dāng)：冰敷時凍傷。
主要表現(xiàn)：存在下述高危因素時：
1 不能自行翻身。
2 夾板、石膏外固定。
3 床單不清潔，潮濕。
4 皮膚不清潔，大小便污染。
5 半坐臥位>30度且時間較長。
6 營養(yǎng)不良。
7 復(fù)合傷。
8 其他：如老人、小兒。
護(hù)理目標(biāo)：
1 病人未發(fā)生皮膚損傷。
2 病人及家屬熟知造成皮膚損傷的危險因素。
3 病人及家屬掌握皮膚自護(hù)方法。
護(hù)理措施：
1 預(yù)防壓瘡與褥瘡。原則是預(yù)防為主，防止組織長時間受壓，立足整體治療：改善營養(yǎng)、血循環(huán)狀況；重視局部護(hù)理；加強觀察，對發(fā)生褥瘡危險度高的病人不但要查看受壓皮膚的顏色，而且要觸摸皮膚的質(zhì)地。具體措施為：
（1）采用Braden評分法來評估發(fā)生褥瘡的危險程度（見表），評分值越小，說明器官功能越差，發(fā)生褥瘡的危險性越高。
（2）重視預(yù)防：①保持床鋪的平整、松軟、清潔、干燥、無皺褶、無碎屑。②對長期臥床或坐輪椅的病人，對骨隆突使用襯墊、氣墊、氣圈、棉墊、棉圈等，以減輕局部組織長期受壓。③間歇性解除壓迫是預(yù)防褥瘡的關(guān)鍵。臥床病人每2-3小時翻身1次，有條件的可使用特制的翻身床、氣墊床、明膠床墊、波紋氣墊、褥瘡防治裝置等專用器具。④減少摩擦力和剪切力。半臥位時，可在足底部放一堅實的木墊，并屈髖30度，臀下襯墊軟枕，防止身體下滑移動，以免產(chǎn)生摩擦損害皮膚角質(zhì)層；為病人及時更換床單、內(nèi)衣；搬動病人時避免拖、拉、推等；平臥位抬高床頭一般不高于30度，以防剪力。⑤對使用夾板病人需經(jīng)常調(diào)整夾板位置、松緊度、襯墊等。若病人在夾板固定后出現(xiàn)與骨折疼痛性質(zhì)不一樣的持續(xù)疼痛，則有可能形成了壓瘡，應(yīng)立即報告醫(yī)師給予松解、調(diào)整固定以解除局部受壓。⑥對使用石膏病人預(yù)防壓瘡的措施，參照骨科常用外固定病人一般標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃中的相關(guān)內(nèi)容。［醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng) 搜集整 理］
評分內(nèi)容—— 評分及依據(jù)——1分——2分 ——3分 ——4分
感覺： 對壓迫有關(guān)的不適感受能力 ——完全喪失—— 嚴(yán)重喪失—— 輕度喪失 ——未受損害
潮濕： 皮膚接觸潮濕的程度 ——持久潮濕 ——十分潮濕——偶爾潮濕——很少潮濕
活動： 身體活動程度 ——臥床不起 —— 局限于椅上 ——偶可步行 ——經(jīng)常步行
活動能力： 改變或控制體位的能力——完全不能——嚴(yán)重受限——輕度限制 ——不受限
營養(yǎng)： 通常攝食情況——惡劣 ——不足——適當(dāng)—— 良好
磨擦和剪力：—— 有 ——有潛在危險—— 無 ——無
（3）保持皮膚的清潔和完整是預(yù)防褥瘡的重要措施。①每天用溫水清潔皮膚2次，以保持皮膚清潔及涼爽；抹洗擦干皮膚后外敷膚疾散以潤散皮膚；對癱瘓肢體與部位不用刺激性強的清潔劑且不用力擦拭，防止損傷皮膚。②對皮膚易出汗部位（腋窩、腘窩、腹股溝部）隨時擦拭，出汗多的部位不宜用膚疾散等粉劑。③及時用溫水擦拭被大小便、傷口滲出液污染的皮膚。當(dāng)大小便失禁時，每次擦拭后涂鞣酸軟膏，以防肛門周圍皮膚糜爛。當(dāng)小便失禁時，女病人用吸水性能良好的尿不濕；男病人用陰莖套外接引流管引流尿液，避免會陰部皮膚長期被尿液浸漬而潰爛，對于男病人陰囊處可用膚疾散保持干爽。
（4）正確實施按摩：①病人變換體位后，對受壓部位輔以按摩，尤其是骶尾部、肩胛區(qū)、髂嵴、股骨大轉(zhuǎn)子、內(nèi)外踝、足跟及肘部。②對病情極其嚴(yán)重、骨折極不穩(wěn)定（如極度嚴(yán)重的頸椎骨折合并脫位）、大手術(shù)后當(dāng)日的病人，翻身可能促進(jìn)病情惡化，加重?fù)p傷時，則暫不翻身，僅對骨突受壓處按摩，以改善局部血液循環(huán)。③按摩手法是：用大小魚際肌，力量由輕→重→輕，每個部位按摩5-10分鐘，每2-3小時按摩1次。④按摩時可使用藥物如10%樟腦酒精或50%紅花酒精，以促進(jìn)局部血液循環(huán)。⑤對因受壓而出現(xiàn)反應(yīng)性充血（局部皮膚變紅）、皮膚變硬時則不主張按摩，以免加重?fù)p傷，而應(yīng)使其局部懸空，避免受壓。
2 預(yù)防抓傷：
（1）勤剪指甲。
（2）對骨折合并腦外傷之躁動病人、全麻術(shù)后未清醒的病人，適當(dāng)約束肢體。
（3）及時配合醫(yī)師處理皮疹。
（4）向病人解釋正常愈合之中的切口皮膚可有癢感，應(yīng)避免搔抓，也不能自制工具搔抓石膏固定內(nèi)的皮膚。
3 預(yù)防擦傷：
（1）擦拭皮膚時忌用力過猛。尤其為小兒、老人、肢體腫脹、水腫、皮膚營養(yǎng)不良的病人擦拭時，手法應(yīng)輕柔，水溫應(yīng)適中（45℃左右）。
（2）保持床單位整潔、無碎屑。
（3）指導(dǎo)病人床上活動的技巧，如使用牽引床上之吊手或床頭吊手架輔助用力移動身體。
（4）指導(dǎo)病人及家屬正確使用便器，切忌用破損搪瓷類便器。
（5）翻身時避免推、拖、拉。
（6）對下肢牽引病人使用牽引架時，需在架的近心端隔一棉墊，以防擦破大腿根部之皮膚。
（7）對使用石膏床、石膏背心的病人，在軀體上、下緣襯墊好棉墊，以防活動時擦破皮膚 .
（8）皮膚一旦擦傷，尤其是受汗、尿、糞、滲出液的浸漬，極易形成褥瘡，應(yīng)盡力保護(hù)創(chuàng)面，促進(jìn)愈合。對表皮擦傷，可用絡(luò)合碘外涂后，暴露或外敷紗布。
4 預(yù)防燙傷，尤其是對癱瘓、神智不清、全麻術(shù)后末清醒的病人：
（1）使用熱水袋保溫時，套好布套，水溫≤50℃。
（2）洗足時，先試水溫，后泡足趾于水中。
5 預(yù)防凍傷：
（1）對夾板、石膏、牽引固定術(shù)后肢體的末端（如足趾）在寒冷季節(jié)用棉套保溫。
（2）對高熱持續(xù)不退病人進(jìn)行冰敷時，密切觀察局部皮膚有無凍傷，連續(xù)停留在某一部位的時間不宜過長。
6 預(yù)防跌傷：
（1）病室走道設(shè)置扶手，備有助行器，供行動不便的病人使用。
（2）對步態(tài)不穩(wěn)、初學(xué)拐杖下地的病人加以保護(hù)。
（3）小兒、躁動、昏迷病人使用床欄，以防墜床致傷。
重點評價：
1 病人及家屬是否掌握預(yù)防皮膚損傷的方法。
2 病人是否出現(xiàn)了皮膚損傷。