天皰瘡是一種由于表皮棘層細胞松解所致的慢性、復發(fā)性、表皮內大皰性皮膚病。臨床特點為在正常皮膚、粘膜或紅斑上出現(xiàn)難以愈合的松弛性大皰。常見護理問題包括：（1）有感染的可能；（2）睡眠型態(tài)紊亂；（3）自我形象紊亂；（4）潛在并發(fā)癥---上消化道出血；（5）潛在并發(fā)癥---糖尿??；（6）潛在并發(fā)癥---高血壓（7）有低鉀的可能。
一、有感染的可能
相關因素：
1 皮損面多。
2 免疫力低下。
主要表現(xiàn)：
在原有皮損處滲出膿性分泌物，病人體溫升高，血白細胞總數(shù)升高。
護理目標：
病人不出現(xiàn)繼發(fā)感染。
護理措施：
1 保持床褥清潔、平整、皮損面積大者，所有布類均消毒后使用。
2 病室每天紫外線消毒1次，每次30分鐘--1小時。
3 修平病人指甲，避免抓破皰壁。
4 皮損有糜爛、滲液及膿性分泌物或有惡臭，遵醫(yī)囑可用0.1%利凡諾溶液或1：8000高錳酸鉀液濕敷，痂皮厚者用消毒植物油浸潤后適當去除，有大皰者，先抽盡皰液。
5 在使用糖皮質激素的同時，遵醫(yī)囑使用抗生素。
6 避免受涼防止發(fā)生上呼吸道感染，加強營養(yǎng)增強機體抵抗力，必要時遵醫(yī)囑輸血或輸白蛋白液。
7 觀察體溫的變化，每天測體溫3次，如有發(fā)熱則增至4-6次。
重點評價：
1 觀察病人有否感染的征兆，如：皮膚、呼吸道感染等。
2 監(jiān)測病人體溫的變化。
二、睡眠型態(tài)紊亂
相關因素：
1 大劑量激素的使用。
2 皮損處疼痛。
3 持續(xù)靜脈輸液。
4 陌生的住院環(huán)境。
主要表現(xiàn)：
病人情緒焦躁、失眠，白天精神委糜不振、打哈欠。
護理目標：
病人睡眠質量提高。
護理措施：
1 保持病室睡眠環(huán)境安靜，夜間睡眠使用地燈。
2 保持床單位舒適；病室內溫度、濕度適宜。
3 開導病人正確認識本病，耐心解答病人的疑問，消除病人焦慮的心理。
4 有計劃地安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾，如輸液盡可能在白天完成，保證病人夜間休息。
5 給以止痛措施及鎮(zhèn)靜、安眠藥。
重點評價：
病人睡眠質量有否提高。
三、自我形象紊亂
相關因素：
1 激素使用引起脂肪堆積。
2 皮損多。
3 局部感染，有臭味。
主要表現(xiàn)：
1 羞于與人交往。
2 缺乏自信心。
護理目標：
1 病人能正確對待自己的外形。
2 病人能與周圍人保持正常人際關系。
護理措施：
1 與病人交談，鼓勵病人積極表達內心感受，并給予支持、鼓勵。
2 指導病人保持良好的衛(wèi)生習慣及必要的整潔以增加自信心。
3 及時更換污染的衣物及床單，增加病人舒適感。
4 安慰病人并告知外形的改變是由藥物及皮損引起的是暫時的，病愈后體形可恢復正常。
5 鼓勵家屬來探視，取得家屬的理解。
6 對有感染的皮損，加強皮膚護理和換藥，消除異味。
重點評價：
病人自信心是否增加。
四、潛在并發(fā)癥---上消化道出血
相關因素：
大劑量激素引起。
主要表現(xiàn)：
1 食欲減退，上腹痛。
2 原有潰瘍病加重，消化道出血黑便。
護理目標：
病人不發(fā)生消化道出血。
護理措施：
1 少量多餐，進食易消化的軟食，飛翔食粗纖維蔬菜及刺激性食物，如濃茶、咖啡、含酒飲料、辣椒等。
2 觀察大便顏色、性狀、量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。
3 對疑有出血者囑其臥床休息，保持舒適體位。
4 遵醫(yī)囑給病人按時服用保護胃粘膜的藥物。
5 監(jiān)測血壓變化，遵醫(yī)囑抽血查E6A及血紅蛋白。
6 準備好急救用物及藥物。
重點評價：
1 病人是否出現(xiàn)了上消化道出血。
2 病人上消化道出血是否得到及時控制。
五、潛在并發(fā)癥---糖尿病
相關因素：
大劑量激素引起。
主要表現(xiàn)：
病人多飲、多食、多尿，血糖濃度高于6.6mmol/L。
護理目標：
1 血糖不升高。
2 升高的血糖經治療恢復正常水平。
護理措施：
1 告訴病人有關糖尿病癥狀的知識，如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏等，讓病人明白癥狀可自我監(jiān)控。
2 嚴格控制飲食，并請營養(yǎng)護士制定糖尿病飲食，應囑病人不可擅自添加食物。
3 每天監(jiān)測尿糖，嚴密監(jiān)測血糖濃度。
4 遵醫(yī)囑使用降糖藥物，如餐前注射胰島素等。
5 指導病人自測尿糖的方法。
6 做好出院指導，告知病人及家屬發(fā)生低血糖及高血糖的基本處理方法。
（1）如發(fā)生低血糖且癥狀明顯時，可口服10-20g糖，使血糖水平上升至正常，病人應及時去醫(yī)院就診。
（2）注射胰島素30分鐘后一定要進食。
（3）教會病人或家屬學會注射胰島素的方法。
（4）若發(fā)生高血糖，如病人清醒，不應喝含糖飲料，宜多喝水，并去醫(yī)院就診。
重點評價：
1 病人是否出現(xiàn)低血糖癥狀，如頭暈，眼花，饑餓感，出汗等。
2 病人血糖是否降至正常，有關糖尿病的常識是否已掌握。
六、潛在并發(fā)癥---高血壓
相關因素：
大劑量激素應用而致。
主要表現(xiàn)：
血壓升高，舒張壓大于12.0kPa(90mmHg)。
護理目標：
病人血壓穩(wěn)定在正常水平。
護理措施：
1 囑病人適當休息，避免精神緊張。
2 激素量每天超過300mg者，應測血壓每天2次。
3 告訴病人有關高血壓癥狀的知識，如頭昏、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力等。
4 如有血壓升高，遵醫(yī)囑給予抗高血壓藥。
5 建議病人自購家用血壓計以監(jiān)測血壓。
6 教會病人及家屬測量血壓的方法。
重點評價：
1 病人是否有血壓升高的表現(xiàn)。
2 病人是血壓是否維持正常水平。
七、有低鉀的可能
相關因素：
1 大劑量激素引起保鈉排鉀。
2 未及時補鉀。
主要表現(xiàn)：
病人主訴腹脹、雙下肢乏力、口渴、粘膜干燥，血清?gt;145 mmol/L，鉀<3.5mmol/L。
護理目標：
血鉀保持正常水平。
護理措施：
1 觀察病人有無低鉀癥狀，如腹脹、乏力等，監(jiān)測心電圖的u波。
2 鼓勵病人每天多食含鉀豐富的食物，如橙汁、香蕉，飲食宜低鈉。
3 遵醫(yī)囑口服或靜脈補鉀。
4 每周測體重至少1次，每周監(jiān)測E6A1次。
重點評價：
1 病人有否出現(xiàn)低鉀的癥狀。
2 監(jiān)測血清鉀的指數(shù)。
一、有感染的可能
相關因素：
1 皮損面多。
2 免疫力低下。
主要表現(xiàn)：
在原有皮損處滲出膿性分泌物，病人體溫升高，血白細胞總數(shù)升高。
護理目標：
病人不出現(xiàn)繼發(fā)感染。
護理措施：
1 保持床褥清潔、平整、皮損面積大者，所有布類均消毒后使用。
2 病室每天紫外線消毒1次，每次30分鐘--1小時。
3 修平病人指甲，避免抓破皰壁。
4 皮損有糜爛、滲液及膿性分泌物或有惡臭，遵醫(yī)囑可用0.1%利凡諾溶液或1：8000高錳酸鉀液濕敷，痂皮厚者用消毒植物油浸潤后適當去除，有大皰者，先抽盡皰液。
5 在使用糖皮質激素的同時，遵醫(yī)囑使用抗生素。
6 避免受涼防止發(fā)生上呼吸道感染，加強營養(yǎng)增強機體抵抗力，必要時遵醫(yī)囑輸血或輸白蛋白液。
7 觀察體溫的變化，每天測體溫3次，如有發(fā)熱則增至4-6次。
重點評價：
1 觀察病人有否感染的征兆，如：皮膚、呼吸道感染等。
2 監(jiān)測病人體溫的變化。
二、睡眠型態(tài)紊亂
相關因素：
1 大劑量激素的使用。
2 皮損處疼痛。
3 持續(xù)靜脈輸液。
4 陌生的住院環(huán)境。
主要表現(xiàn)：
病人情緒焦躁、失眠，白天精神委糜不振、打哈欠。
護理目標：
病人睡眠質量提高。
護理措施：
1 保持病室睡眠環(huán)境安靜，夜間睡眠使用地燈。
2 保持床單位舒適；病室內溫度、濕度適宜。
3 開導病人正確認識本病，耐心解答病人的疑問，消除病人焦慮的心理。
4 有計劃地安排好護理活動，盡量減少對病人睡眠的干擾，如輸液盡可能在白天完成，保證病人夜間休息。
5 給以止痛措施及鎮(zhèn)靜、安眠藥。
重點評價：
病人睡眠質量有否提高。
三、自我形象紊亂
相關因素：
1 激素使用引起脂肪堆積。
2 皮損多。
3 局部感染，有臭味。
主要表現(xiàn)：
1 羞于與人交往。
2 缺乏自信心。
護理目標：
1 病人能正確對待自己的外形。
2 病人能與周圍人保持正常人際關系。
護理措施：
1 與病人交談，鼓勵病人積極表達內心感受，并給予支持、鼓勵。
2 指導病人保持良好的衛(wèi)生習慣及必要的整潔以增加自信心。
3 及時更換污染的衣物及床單，增加病人舒適感。
4 安慰病人并告知外形的改變是由藥物及皮損引起的是暫時的，病愈后體形可恢復正常。
5 鼓勵家屬來探視，取得家屬的理解。
6 對有感染的皮損，加強皮膚護理和換藥，消除異味。
重點評價：
病人自信心是否增加。
四、潛在并發(fā)癥---上消化道出血
相關因素：
大劑量激素引起。
主要表現(xiàn)：
1 食欲減退，上腹痛。
2 原有潰瘍病加重，消化道出血黑便。
護理目標：
病人不發(fā)生消化道出血。
護理措施：
1 少量多餐，進食易消化的軟食，飛翔食粗纖維蔬菜及刺激性食物，如濃茶、咖啡、含酒飲料、辣椒等。
2 觀察大便顏色、性狀、量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)師。
3 對疑有出血者囑其臥床休息，保持舒適體位。
4 遵醫(yī)囑給病人按時服用保護胃粘膜的藥物。
5 監(jiān)測血壓變化，遵醫(yī)囑抽血查E6A及血紅蛋白。
6 準備好急救用物及藥物。
重點評價：
1 病人是否出現(xiàn)了上消化道出血。
2 病人上消化道出血是否得到及時控制。
五、潛在并發(fā)癥---糖尿病
相關因素：
大劑量激素引起。
主要表現(xiàn)：
病人多飲、多食、多尿，血糖濃度高于6.6mmol/L。
護理目標：
1 血糖不升高。
2 升高的血糖經治療恢復正常水平。
護理措施：
1 告訴病人有關糖尿病癥狀的知識，如煩渴、多飲、多尿、多食、消瘦、疲乏等，讓病人明白癥狀可自我監(jiān)控。
2 嚴格控制飲食，并請營養(yǎng)護士制定糖尿病飲食，應囑病人不可擅自添加食物。
3 每天監(jiān)測尿糖，嚴密監(jiān)測血糖濃度。
4 遵醫(yī)囑使用降糖藥物，如餐前注射胰島素等。
5 指導病人自測尿糖的方法。
6 做好出院指導，告知病人及家屬發(fā)生低血糖及高血糖的基本處理方法。
（1）如發(fā)生低血糖且癥狀明顯時，可口服10-20g糖，使血糖水平上升至正常，病人應及時去醫(yī)院就診。
（2）注射胰島素30分鐘后一定要進食。
（3）教會病人或家屬學會注射胰島素的方法。
（4）若發(fā)生高血糖，如病人清醒，不應喝含糖飲料，宜多喝水，并去醫(yī)院就診。
重點評價：
1 病人是否出現(xiàn)低血糖癥狀，如頭暈，眼花，饑餓感，出汗等。
2 病人血糖是否降至正常，有關糖尿病的常識是否已掌握。
六、潛在并發(fā)癥---高血壓
相關因素：
大劑量激素應用而致。
主要表現(xiàn)：
血壓升高，舒張壓大于12.0kPa(90mmHg)。
護理目標：
病人血壓穩(wěn)定在正常水平。
護理措施：
1 囑病人適當休息，避免精神緊張。
2 激素量每天超過300mg者，應測血壓每天2次。
3 告訴病人有關高血壓癥狀的知識，如頭昏、頭痛、眼花、耳鳴、失眠、乏力等。
4 如有血壓升高，遵醫(yī)囑給予抗高血壓藥。
5 建議病人自購家用血壓計以監(jiān)測血壓。
6 教會病人及家屬測量血壓的方法。
重點評價：
1 病人是否有血壓升高的表現(xiàn)。
2 病人是血壓是否維持正常水平。
七、有低鉀的可能
相關因素：
1 大劑量激素引起保鈉排鉀。
2 未及時補鉀。
主要表現(xiàn)：
病人主訴腹脹、雙下肢乏力、口渴、粘膜干燥，血清?gt;145 mmol/L，鉀<3.5mmol/L。
護理目標：
血鉀保持正常水平。
護理措施：
1 觀察病人有無低鉀癥狀，如腹脹、乏力等，監(jiān)測心電圖的u波。
2 鼓勵病人每天多食含鉀豐富的食物，如橙汁、香蕉，飲食宜低鈉。
3 遵醫(yī)囑口服或靜脈補鉀。
4 每周測體重至少1次，每周監(jiān)測E6A1次。
重點評價：
1 病人有否出現(xiàn)低鉀的癥狀。
2 監(jiān)測血清鉀的指數(shù)。