位
姓 名
專 業(yè)
任職資格
填表注意事項
一、本表為衛(wèi)生專業(yè)技術人員申報衛(wèi)生高級專業(yè)技術職務任職資格能力考核依據，由單位填寫。
二、適用時間為衛(wèi)生專業(yè)技術人員擬評本級技術職務前五年的情況。
三、填寫的內容要真實，字跡要端正、清楚。
四、本表作為考核參評人員工作實績的重要依據，由專家打分，計入評審總成績。
臨床醫(yī)師專業(yè)技術崗位情況
年 度
項 目 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 | |||||
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專業(yè)技術崗位情況（根據崗位情況選項填寫） |
參加專業(yè)工作天數 |
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門（急）診工作天數 |
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門（急）診人次數 |
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病房工作天數 |
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主持查房次數 |
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手術數 |
主刀 |
二級 |
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三級 |
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四級 |
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第一
助手 |
二級 |
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三級 |
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四級 |
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承擔院內外會診次數 |
院內 |
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院外 |
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主持危重病人的搶救和處理重大事故數 |
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解決疑難病例或關鍵、重大技術（科研）問題數 |
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事故 |
醫(yī)療事故 |
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醫(yī)療差錯 |
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科主任簽字： | ||||||||||
醫(yī)技部門人員專業(yè)技術崗位情況
年 度
項 目 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 | ||
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專業(yè)技術崗位情況（根據崗位情況選項填寫） |
參加專業(yè)工作天數 |
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主持、參與疑難病例討論次數 |
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承擔院內外會診次數 |
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完成檢測的檢驗項目數 |
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完成檢測的測試量 |
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負責審核室內、室間質控的檢驗項目數 |
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負責審核或簽發(fā)檢驗報告的檢驗項目數 |
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主持讀片（圖）人次 |
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簽核報告或檢查人次 |
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介入性治療人次 |
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介入性穿刺活檢人次 |
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腔內技術等特殊檢查人次 |
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解決疑難病例或關鍵、重大技術（科研）問題數 |
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事故 |
醫(yī)療事故 |
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醫(yī)療差錯 |
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科主任簽字： | |||||||
藥學人員專業(yè)技術崗位情況
年 度
項 目 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 | ||
|
專業(yè)技術崗位情況
（根據崗位情況選項填寫） |
參加專業(yè)工作天數 |
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完成藥歷份數 |
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參加臨床會診（或病例大討論）次數 |
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提供臨床咨詢次數 |
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處方或醫(yī)囑的審方量 |
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處方點評數 |
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抗菌藥物專項點評數 |
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日常藥物檢驗工作的
數量 |
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解決突發(fā)事件或關鍵、重大技術問題數 |
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科主任簽字： | |||||||
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備注：
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護理人員專業(yè)技術崗位情況
年 度
項 目 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 | ||
|
專業(yè)技術崗位情況
（根據崗位情況選項填寫） |
參加專業(yè)工作天數 |
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從事臨床一線護理天數 |
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參加搶救危重病次數 |
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主持、參與護理疑難病例討論次數 |
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主持護理查房數
（行政、教學、業(yè)務） |
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承擔護理會診數 |
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參加護理?？崎T診天數 |
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健康教育人數 |
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康復指導次數 |
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護理質量評析次數 |
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質量持續(xù)改進項目數 |
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事故 |
護理事故 |
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護理差錯 |
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護士長簽字： | |||||||
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護理部負責人簽字： | |||||||
公共衛(wèi)生人員專業(yè)技術崗位情況
年 度
項 目 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 |
年 月
至
年 月 | ||
|
專業(yè)技術崗位情況
（根據崗位情況選項填寫）
|
參加專業(yè)工作天數 |
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醫(yī)師系列 |
參與撰寫各類技術方案（預案）/政策性文件數 |
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在下級單位和基層指導天數 |
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開展現場調研工作項目數 |
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開展健康教育與健康促進項目數 |
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撰寫公共衛(wèi)生專業(yè)報告/政策咨詢報告份數 |
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技師系列 |
掌握實驗室檢測與分析技術種類 |
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建立和引進實驗室檢驗新技術新方法項目數 |
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|
處理各類實驗樣品數 |
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撰寫實驗結果分析報告份數和作業(yè)指導書份數 |
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主持或主要參與公共衛(wèi)生突發(fā)事件處置數 |
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主持或主要參與的公共衛(wèi)生專項數 |
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解決公共衛(wèi)生疑難問題數 |
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科主任簽字： | |||||||
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任職期間考核綜合評價 |
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單位領導簽字：
（單位蓋章）
年 月 日 | |
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專家評價意見： | |